Назад к списку

К вопросу о фундировании психодиагностических заключений психологов, работающих в системе здравоохранения на Украине

Печатается по: Бессмертный А. В. К вопросу о фундировании психодиагностических заключений психологов, работающих в системе здравоохранения на Украине / А. В. Бессмертный // «Вектори психології – 2013». Матеріали Міжнародної молодіжної наукової конференції (12 квітня 2013 року, м. Харків, Україна). – Х. : «Оперативна поліграфія», 2013. – С. 18 – 21.

 В современных условиях на Украине специфика подготовки по направлению «медицинская психология» представлена в двух концептуальных вариантах – медицинском и психологическом [11, 12].


Первый характеризуется получением высшего медицинского образования в профильном ВУЗе и прохождением одногодичной интернатуры по [медицинской] психологии при учреждениях / факультетах последипломного медицинского образования. Второй – получением высшего психологического образования при каких-либо государственных ВУЗах, имеющих право готовить специалистов по направлению «практическая психология». В последнем случае не говорится о прохождении специализированной подготовки, поскольку подразумевается освоение студентами психиатрической пропедевтикой, клинической психодиагно-стикой и, следовательно, психологической коррекцией в системе здравоохранения [5, 7].

Основные умения и навыки, которые требуются от [медицинского] психолога – это способности к психодиагностике пациентов [1, 8], страдающих психическими и поведенческими расстройствами, а также соматическими заболеваниями [3, 14].

Используя психодиагностические методики, специалист-психолог приходит к выводам, которые отражаются в психодиагностическом заключении [4, 9]. Психодиагностическое заключение содержит важную информацию для врачей-специалистов в плане диагностики психического в целом, формирования дальнейших психокоррекционных, психо[нейро]реабилитационных и абилитационных мероприятий в комплексе с медикаментозным лечением (при необходимости такового) [2, 6, 13].

Запросы теории и практики в работе психологов системы здравоохранения требуют внимания и унификации основных положений, отражённых в заключениях.

В связи с вышеизложенным нами было проведено пролонгированное эмпирическое исследование относительно обоснований психодиагностических заключений психологов, работающих в системе здравоохранения.

Целью исследования являлось – сформулировать наиболее облигатные базовые положения, которые отражает практический психолог системы здравоохранения, в заключении по данным проведенного психодиагностического обследования.

Исследование проводилось в период с 2007 по 2012 год при профильных кафедрах и лечебно-профилактических учреждениях (г. Харьков, г. Запорожье) подчинения Министерства Здравоохранения Украины.

Среди контингентов, принимавших участие в исследовании были пациенты психиатрического, неврологического, соматического профиля. Общая выборка обследованных лиц составила – 215 человек возрастом от 16 до 68 лет.

Концептуальной основой проводимых мероприятий послужили традиционные подходы к применению патопсихологических, нейропсихологических, патоперсонологических и клинико-психологических методик в рамках психодиагностического метода исследования [10, 14].

В результате анализа полученной продукции от пациентов, нами были написаны психодиагностические заключения, которые подвергались последующему контент-анализу.

В последствие предложен унифицированный алгоритм написания психодиа-гностических заключений для практических психологов / врачей психологов, которые работают в лечебно-профилактических учреждениях на Украине:

1. Написание верхних строк по центру на бланке учреждения: «Заключение по данным психодиагностического обследования на пациента (пациентку) Ф.И.О., «19__» года рождения, количество полных лет»;

2. Условия обследования: где, в какой день и кем обследован(а) пациент(ка)

3. По направлению: кем направлен(а) пациент(ка), регалии этого специалиста;

4. Цель исследования: что служит необходимостью обследования пациента(ки), какие сферы психики и какие их особенности требуют дифференцированного внимания в рамках того или иного патопсихологического регистр-синдрома;

5. Жалобы пациента(ки): дословное описание того, что беспокоит в его / её психике, отношение пациента(ки) к своей деятельности, личности, характеру;

6. Объективно на приёме: описание ситуации знакомства с пациентом(кой), описание внешних особенностей, одежды, внешнего вида, манер, поведения на протяжении всего обследования, основных высказываний в интервьюировании;

7. Данные субъективного психоанамнеза: данные и описания собственной жизни пациента(ки) с его / её слов, характеристика самоописаний и самовосприя-тия, суждений о своём характере, круге общения, увлечений, а также причин, побудивших обратиться за помощью к специалистам психоического профиля;

8. В процессе обследования (феноменологически): описание феноменов конативного порядка, этологическая диагностика, безоценочная фиксация феноменов со стороны пациента(ки), их динамики на протяжении всего обследования;

9. По результатам выполнения психодиагностических методик: количественное и качественное описание результатов по методикам, их краткий анализ, выделение основных особенностей, предварительные рассуждения о сути результатов;

10. Обобщённый анализ по всем методикам: выделение признаков патопсихологического регистр-синдрома, нейропсихологического синдрома, патоперсонологии, клинико-психологических данных. Констатация того, почему специалист склоняется к тому или иному умозаключению. Клинико-психологический анализ.

11. Формулирование собственно заключения и рекомендаций:

«Заключение, таким образом, на момент осмотра, учитывая результаты наблюдения, сбора психоанамнеза, проведенного обследования и психофеноменологии, на патопластическом уровне, выявлена совокупность психических знаков, свидетельствующих о преобладании (1) патопсихологического регистр-синдрома, (2) нейропсихологического синдрома, у (3) личности с (4) проявлениями в...».

Таким образом, нами подчёркивается необходимость использования полученных результатов и их апробации в различных профильных клиниках.

Последнее может привести к оптимизации психодиагностической работы практических психологов / врачей-психологов и послужить появлению новой для Украины специальности «клиническая психология».

Литература:

1. Блейхер, В. М. Клиническая патопсихология. Руководство для врачей и клинических психологов / В. М. Блейхер, И. В. Крук, С. Н. Боков. – М. : Изд-во МПСИ ; Воронеж : Изд-во НПО «МОДЭК», 2002. – 512 с.

2. Вассерман, Л. И. Методы нейропсихологической диагностики. Практическое руководство / Л. И. Вассерман, С. А. Дороффеева, Я. А. Меерсон. – СПб. : Издательство «Стройлеспечать», 1997. – 304 с.

3. Визель, Т. Г. Основы нейропсихологии : учебник для студентов ВУЗов / Т. Г. Визель. – М. : АСТ : Астрель :Транзиткнига, 2005. – 384 с.

4. Воронков, Г. Л. Организация работы клинических психологов в психоневрологических больницах (методические рекомендации) / Г. Л. Воронков, В. М. Блейхер, С. П. Гарницкий. – К. : МЗ УССР, 1980. – 23 с.

5. Зухарь, В. П. О работе патопсихолога в психиатрической больнице (методические рекомендации) / В. П. Зухарь, С. Я. Рубинштейн, Л. Н. Поперечная. – М. : МЗ РСФСР, Главное управление НИИ и координации науч. исслед., 1975. – 24 с.

6. Лурия, А. Р. Основы нейропсихологии. Учебное пособие / А. Р. Лурия. – М. : Академия, 2006. – 384 с.

7. Николаева, В. В. Спецпрактикум по патопсихологии (общие методические рекомендации) / В. В. Николаева, Е. Т. Соколова, А. С. Спиваковская. – М. : Изд-во Московского университета, 1979. – 43 с.

8. Практикум по патопсихологии / Под ред. Б. В. Зейгарник, В. В. Нико-лаевой, В. В. Лебединского. – М. : Изд-во Московского университета. – 184 с.

9. Рубинштейн, С. Я. Экспериментальные методики патопсихологии и опыт применения их в клинике (Практическое руководство) / С. Я. Рубинштейн. – М. : Апрель-Пресс, Издательство Института Психотерапии, 2004. – 224 с.

10. Сандберг, Н. Клиническая психология. 5-е международ. изд. / Н. Сандберг, А. Уайнбергер, Дж. Таплин. – СПб. : прайм-Еврознак, 2005. – 384 с.

11. Стрельцова, Н. И. Экскурс психиатра в область психологии. Сообщение 1. Значение психологического исследования в психиатрической практике / Н. И. Стрельцова // Медицинская психология. – 2006. – № 3, Т. 1. – С. 29 – 32.

12. Стрельцова, Н. И. Экскурс психиатра в область психологии. Сообщение 2. Значение психиатрического исследования в практике психолога / Н. И. Стрельцова // Медицинская психология. – 2006. – № 4, Т. 1. – С. 26 – 29.

13. Хомская, Е. Д. Нейропсихология : 4-е издание / Е. Д. Хомская. – СПб. : Питер, 2008. – 496 с.

14. Чугунов, В. В. Диспозиционная характеристика патопсихологических регистр-синдромов, психопатологических синдромов и клинических психотерапевтических эффект-синдромов / В. В. Чугунов // Международный медицинских журнал. – 2006. – № 2. – С. 14 – 18.

Образцы заключений

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

по данным психодиагностического (патопсихологического) обследования на пациента М., 1988 года рождения.

Обследован и консультирован: в условиях отделения неврозов и психиатрии 09.03.2012 года медицинским психологом.

По направлению: врача-психиатра, психотерапевта, кандидата медицинских наук.

Цель исследования: дифференциальная психодиагностика с акцентом на определение патопсихологической регистр-синдромологической принадлежности.

Жалобы: на момент обследования, активно жалоб на отдельные сферы психики не выявляет, но продуцирует жалобы на то, что «у меня страх общения», «страх сходить в туалет», «глаза болят», «когда выхожу из палаты, мне страшно… в коридоре мне страшно общаться, смотреть в глаза…; стесняюсь ходить в туалет».

Объективно (на приёме): при знакомстве в коридоре отделения воспринял инструкцию врача, поздоровался кивком головы. Держится обособленно, не представившись по имени. Прошёл в кабинет, расположился на кресле. Походка зажатая, ограниченная в телодвижениях. Плечи опущены. Во внешности не достаточно аккуратен. Одет в белую майку и тёмные шорты. Однако не выходит утверждать, что пациент внимателен к своему внешнему виду. Глаза заспанные. Кожа бледна. Гигиенически без особенностей. Вычурности и неадекватности ситуации не обнаруживает. Глазной контакт редок. На собеседника смотрит редко и мотивирует это тем, что «мне сейчас страшно смотреть, чувствую себя неуверенно». К обследованию расположен, но малоинициативен. Речь и поведение не сопровождаются пресыщениями эмоций. Производит впечатление неуверенного человека, весьма подчиняемого, порой формального. В беседе раскрывается, но делает это с затруднением в виду небогатой вербальной продукции и трудностью подбора слов в ответ. Интерес к своей персоне не вызывает. Признаков негативизма, агрессии нет. Не достаточно активен. В поведении – без эксцессов, чувство дистанции соблюдает. Речевой контакт в рамках исследования больше формализован, чем продуктивный. На вопросы отвечает охотно, ответы по существу, но в незаконченном стиле, изредка требуют поправок. Мышление в темпе ближе к замедленному, переключается медленно, в изложениях часто нетороплив. Формально критичен к своему состоянию, обстоятельствам обращения к специалистам. Говорит о том, что «поступил лечиться, чтобы в туалет ходить было не страшно; чтоб глаза не болели; чтобы с девушками общаться смог…». Интереса к ходу обследования и результатам не имеет, изредка задаёт уточняющие вопросы по методикам и их значимости. Задания выполняет в полном объёме, стенично, без отказных реакций, темп деятельности ближе к замедленному. В конце экспериментально-психологического обследования заинтересованности к результатам не имеет, вопросов не задаёт. Вежливо попрощался и направился в коридор отделения для принятия процедур.

Данные субъективного психоанамнеза (со слов пациента): в беседе пациент указал, что является уроженцем и жителем Харьковской области. Окончил среднюю школу, затем железнодорожное училище по специальности: «Помощник машиниста электровоза и локомотива» (2009). По профессии не работал, трудового стажа не имеет. Выбор профессии был инициирован матерью, так как «я человек нерешительный с детства, неуверенный в себе». Взаимоотношения с родственниками определяет как «нормальные, как у всех». Круг интересов и общения ограничены игрой в футбол в сельской команде, просмотром телевизора. Подробностей о круге общения не сообщает. Утверждает, что хотел связать свою жизнь с занятиями музыкой, творческой профессией.Вредные привычки отрицает. Себя характеризует как человека нерешительного, неуверенного.

Настоящее обращение связано с вышеуказанными жалобами пациента на самочувствие. Постоянно размышляет, думает о том «что думают или могут думать другие люди, когда я хожу в туалет». Такое отмечает с детства, когда в садике в возрасте 4 лет «мне пришлось ходить при всех в туалет, что тогда чувствовал я не помню». С тех самых пор испытывает страх, тревожность перед каждым походом в туалет, выбирает специальное время для этих процедур, «когда все сходят». Понимает чуждость своего состояния, но активности к терапии не проявляет, логически это не объясняет. Не верит в позитивный исход проводимого лечения. Согласен на проведение психодиагностического обследования, разъяснены особенности данного мероприятия, основные права, этико-деонтологические принципы.

В процессе обследования (феноменологически): занял положение перед столом, сидя на стуле, руки опущены вниз, жестикулирует крайне редко. Эмоционально неоживлён, на шутки реагирует кратковременным «налётом улыбки». Мимика лица однообразна, без экспрессий. Подробности своей жизни рассказывает лаконично, с затруднениями в выражении своих мыслей. Однако мышление в беседе имеет логичность, последовательность. Мышление ближе к конкретному, абстрактности и рассуждений не допускает. Речь внятная, разборчивая. Голос тихий. Модуляция стабильна, интонации не выражены. Все задания выполняет до конца, инструкции понимает верно. Темп деятельности ближе к замедленному, продуктивность неоднозначная. Вроде бы все задания доводит до завершения, но процесс выполнения страдает в медлительности, переборчивости. Пассивности и негативизма в процессе не выражал. Задания выполняет аккуратно, педантично. Реакций ухода от диалогических отношений не отмечалось.

По психолого-диагностическим методикам:

При выполнении теста М. Люшера (в модификации Л.Н. Собчик) в самом начале обследования (+ 1, 3, 2, 4, 5, 6, 0, 7 –) и в его завершении (– 7, 0, 6, 1, 5, 4, 3, 2 +) пациент обнаруживал характеристики деятельности, направленной на достижение успеха и независимости. Стремление избежать чувства одиночества и обособленности.

По методике исключения по Б.В. Зейгарник: операции обобщения и исключения, выделения главного признака чаще осуществляет правильно, иногда с трудностью обозначения свойств предметов. Так, например, с трудностью понимает разницу между органической основой шубы, а также растительной природой яблока, книги и розы. Карточка с изображением фуражки, пистолета, барабана и зонтика – не выделяет главного свойства, пользуется объяснением парада милиционеров на площади, где «у каждого пистолет, барабан и фуражка». Карточка с изображением шурупа, пилы, ручной дрели и топора – говорит о том, что «зубчики пилы, шурупа и ручной дрели имеют кругленькие детали». Карточка с изображением радиоприёмника, письма, гитары, телефона – лишним называет письмо, «которое не издаёт никаких звуков». Таким образом, имеют место признаки паралогичности, опора суждений на слабые признаки, свойственные для эндогенного процесса. Усталости и истощения не испытывал.

Пословицы и поговорки пациентка трактует верно, без особенностей, но с трудностью в объяснении. Иногда трудно подбирает слова.

По методике классификации по Б.В. Зейгарник:

На первом этапевыполнения задания пациентка выделяет 14 групп: «работа», «инструменты», «ёмкости», «одежда», «животные», «овощи», «фрукты», «цветы», «грибы», «деревья», «мебель», «средства передвижения», «учебные принадлежности», «измерительные приборы». Долго перебирает карточки, практически по одной. Мотивационно прибегает к нескольким вариантам организации групп, но самостоятельно доводит дело до завершения, тратит много времени на это.

На втором этапе были выделены 7 групп: «цветы и грибы» (по признаку того, что они «растут в лесу»), «ёмкости» (без изменений), «работники и средства передвижения» (по признаку «работники как-то передвигаются…, моряк на корабле, ребёнок на велосипеде и т.д.»), «инструменты», «животные и их разновидности», «одежда», «растительность» (совместил всё, что имеет отношение к растительному миру).

На третьем этапе задания определил 3 основные группы: «живые существа» («животные и их разновидности»), «люди и то, чем они пользуются» (совместил «ёмкости», «работники и средства передвижения», «инструменты», «одежда»), «растительность» (совместил «цветы и грибы», «растительность»).

Таким образом, можно говорить о существовании признаков паралогичности, слабых признаков, а также искажении процессов обобщения и выделения главных признаков.

Исследуя память и мыслительную ассоциативную организацию методикой «Пиктограмма»(А.Р. Лурия) на предложенные 12 понятий-стимулов была получена индивидуально значимая ассоциативная продукция в объёме 12 (через 45 минут), но с искажениями в точности воспроизведения, изобилующая следующими данными.

На понятие «весёлый праздник» изобразил воздушный шар; на стимул «тяжёлая работа» – человека с лопатой; «вкусный ужин» – торт; «радость» – лицо с улыбкой; «печаль» – лицо с противоположной улыбкой; «победа» – человек радуется победе футбольной команды; «развитие» – человек сидит за партой и учится, пишет; «любовь» – человек машет рукой любимой; «болезнь» – человек лежит на больничной койке; «пустой разговор» – человек сидит и слушает пустой разговор; «тёплый вечер» – вдвоём сидят тёплым вечером. Из главных особенностей продукции – образы в большинстве адекватны, иногда индивидуалистичны, формальны, с элементами персеверации, дублирование округлых формальных образов, расположение пиктограмм слева направо в две строки, абстрактность отсутствует. Времени тратил немного на выполнение заданий. Ассоциативно рисунки наполнены формальными образами. Паралогичность в суждениях отмечалась дважды. С заданием справлялся. Истощаемости и утомляемости не обнаруживал.

Заключение: таким образом, на момент осмотра, учитывая результаты проведенного обследования и психофеноменологии, на патопластическом уровне, выявлена совокупность психических знаков, свидетельствующих об эндогенном (шизофреническом) патопсихологическом регистр-синдроме, а также фоновые признаки психогенно-невротического регистр-синдрома.

Данных о результатах за эндогенно-процессуальные признаки (специфические изменения мышления и эмоционально-волевой сферы) больше, поэтому мы ставим их на первое место. Однако мы не можем оставлять без внимания невротический уровень переживаний, привязанных к основным жалобам пациента, указываем их как второстепенные. Но понять факт, что было первично, не представляется возможным, принимая во внимание интеллектуальные способности и обучаемость обследуемого, полученные знания.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

по данным психодиагностического (патопсихологического) обследования на пациента Ю., 1990 года рождения

Обследован и консультирован: в условиях отделения неврозов и психиатрии с 25.01. по 05.02.2013 года практическим психологом отделения Бессмертным Александром Владимировичем.

По направлению: доцента кафедры психотерапии, кандидата медицинских наук.

Цель исследования: психодиагностика с акцентом на определение сферных особенностей психики в рамках патопсихологического регистр-синдрома; определение мишеней психокоррекции конфликтных ситуаций в семье.

Жалобы: в ситуации обследования, предъявляет жалобы и запросы: «я хотел бы, чтобы мама отдала мне квартиру… это конечная цель моя», «…я хочу найти общий язык с мамой, чтобы она не думала, что я желаю для неё худшего, чтобы она меня слушала, а она меня не слушает».

Объективно (на приёме): знакомство с пациентом произошло 25.01.2013 года в условиях отделения неврозов и психиатрии. В дверь кабинета психолога постучали. Открылась дверь. В неё вошла мать пациента, но зашла в кабинет не полностью, не прикрывая дверь. Сказав, что она привела своего сына, пригласила по просьбе специалиста пройти его в кабинет. Мать пациента оставила его со специалистом и направилась в коридор. Пациент прошёл в двери, по приглашению занял место в кресле напротив. Внешне несколько растерян, чувствуется телесное и внутреннее напряжение пациента, сдержанность, зажатость, некоторая настороженность к ситуации знакомства. В ответ на обращённую речь реагирует ответами, но часто не всегда смотрит на собеседника. Периодически держит боковую ориентацию. Был одет в обтягивающий чёрный тонкий свитер и чёрные джинсы. Лицо и очертания тела округлённые. Щёки и уши с розовым оттенком, румяностью. На голове короткая стрижка, причёсан. Телосложение с выраженным мышечным тонусом, атлетические черты. Гигиенически без особенностей. На видимых кожных покровах признаков специфических повреждений нет. Эквивалентов восковой гибкости в телодвижениях нет. Манерность отсутствует. Периодически почёсывает спину, потирает ладони, почёсывает голову. Положение тела периодически меняет, особенно когда рассказывает об обстоятельствах последнего времени. Эмоционально трудно дифференцируем, напряжён. Старается быть откровенным, но не решается затрагивать многие вопросы. Имеет место скрытность и представление себя в лучшем свете. Избегает тем «о квартире». Этологически доминирует поза наездника. Объясняет подробности своего душевного состояния и трудностей во взаимоотношениях с матерью. Излагает эту информацию с акцентом на её непонимание, непонимание окружающих. Глазной контакт в рамках социальной ситуации с признаками аутичности. Глазной аутизм. Выраженной аффектации, раздражительности в беседе не определяет. Однако, бывает взволнован, осторожен с собеседником, способен менять вектор беседы вплоть до пассивности. Мимические подвижен, но располагающей к себе мимики нет. К ситуации обследования относится с мотивацией того, что «вы мне очень поможете… я хочу квартиру», «мне надо решить этот вопрос», «меня мама привела, может она меня слушать начнёт, и мы решим конфликты». Специалиста слушает, однако не всегда слышит, когда его сентенции пытались оставить. В беседе проявляет себя как пассивный рассказчик, ведомый, «да вы знаете, вам виднее, вы специалист», «вы правильно говорите», «конечно, всё как скажете». Склонности к потере дистанции со специалистом не отмечается. Ограничен сферой рассказов о ситуации с квартирой, трудностями поиска работы и отсутствия опыта общения с противоположным полом. Однако глубины и обоснованности того, зачем и для чего ему необходима квартира нет. Не может объяснить своих социальных мотивов и планов на будущее, которые могут быть связаны с проживанием отдельно от матери. Косноязычие. Речевой запас в какой-то степени ограничен. Складывается субъективное впечатление об интеллектуальном снижении. Речь модулирована, но малоинтонирована. Мышление в беседе без признаков структурно-логических нарушений. К своему состоянию и ситуации в семье формально критичен, но критика эта не характеризуется пониманием со стороны пациента категорий, о которых на самом деле идёт речь. После завершения обследования, попрощался и направился в коридор отделения. Была обозначена следующая встреча.

Данные субъективного психоанамнеза (со слов пациента): рассказал о том, что является уроженцем и жителем города Винница. Переездов не отмечалось. Первый класс школы учился в украиноязычной средней школе, затем перешёл в другую школу, в которой проучился с 2 по 11 класс. В школу пошёл в 1995 году. Общение в школе являлось для пациента «трудным», хотя «общался со всеми и отношения были не плохими». При школе посещал также музыкальный класс, но без особого успеха. Из увлечений в те годы – занятие боксом, любил читать книги, кататься на санках зимой. Родители пациента развелись, когда тот был во втором классе школы. «Отец приходил и уходил». «Мы жили с мамой, бабушкой и дедушкой». Взаимоотношениями с отцом был неудовлетворён. «Отцу не нравилось, что я ходил, постоянно упрекал, мы с ним сложно общались». Поддерживает связь с родственниками по линии отца. Пациент утверждает, что других взаимоотношений с мужчинами у матери не было. Фактов его знакомства с её возможными избранниками отрицает. После окончания средней школы, с 2005 по 2009 год учился в сельскохозяйственном университете по направлению «эксплуатация и ремонт сельскохозяйственного оборудования», бакалавр. Утверждает, что выбор профессии зависел от мнения родственников. В рядах армии не служил. «Я хотел в милицию пойти работать или службу безопасности, но не готов был, боялся. Поэтому решил, что пойду туда, куда скажет мама». Свой трудовой путь начал с работы на Винницком мясокомбинате. Был рабочим в течение 5 лет (по 2011 год). С 2011 года официально безработен, живёт подработками в сфере торговли. Из хобби и увлечений отмечает посещение спортивного зала, смотрел ранее сериал «Менты», «у меня был интернет, теперь нет». Круга общения так какового не было, друзей не заводил. Взаимоотношений с противоположным полом не было. «Я не жалуюсь на личную жизнь, я уверен, что женюсь, и всё будет в порядке». По характеру считает себя «скромным, добрым», «я опаздывать могу». Считает себя впечатлительным человеком. В настоящее время вредных привычек нет. Употребление психоактивных веществ отрицает. «Пробовал курить, что продолжалось не больше 1 года». Приводов в милицию, правонарушений не освещает, отрицает их.

С конца 2010 года проживал по инициативе матери в изолированной однокомнатной квартире самостоятельно. «У нас 2 квартиры. Одна однокомнатная, в которую меня поселили. А вторая – в ней бабушка с дедушкой и мамой жили». «Я очень радостно отреагировал, что мне дали жить отдельно». Проблемы и конфликты начались после большого скандала с матерью. «Она хочет, чтобы я у неё работал». «Мне там работать не хочу и не хотел. Мне не приятен коллектив. Я там уже работал». Самые большие трудности пациент отмечает после того, как сам проявил инициативу для того, чтобы отец вернулся в семью. Родители возобновили взаимоотношения. В конце 2012 года «они забрали квартиру, в которой я жил» («с ремонтом и удобствами») и «переселили меня в трёхкомнатную квартиру к бабушке». «Мама теперь боится, что я ей могу боль причинить». «После покупки этой квартиры многое изменилось». Якобы пациент применял физическое воздействие по отношению к матери. В связи с вышеизложенным, а также после обращения матери пациента в благотворительный фонд помощи жертвам насилия, пациенту было рекомендовано обратиться за помощью к специалистам психоического профиля.

В процессе обследования (феноменологически): занял положение, сидя на кресле напротив. Периодически жестикулирует руками. Часто опирается о край стола. Поправляет волосы. Почёсывает область спины, мочки ушей. Когда говорит, о волнующих проблемах, дыхание становится громче, часто выдыхает. При этом перебирает пальцами руки, потирает медленно ладони. Выпрямляет руки, складывая их на столе. Становится иногда слишком взволнован, особенно в те моменты, когда затрагиваются вопросы взаимоотношений с матерью, отцом и квартирой, а также дальнейших планов на жизнь. Толковых объяснений и откровенного мнения, зачем ему квартира нет. О каких-либо социальных событиях не рассказывает. Круг интересов сужен. При выполнении психодиагностических методик темп деятельности различный. В первый день с трудностями воспринимал инструкции, долго перебирал стимульный материал. Нуждался в пояснениях и уточнениях. Также испытывал истощение после выполнения заданий, связанных с исследованием процессов мышления. На третьей встрече выявлял некоторую сглаженность эмоционального фона, сонливость и пассивность. Истощения в динамике не наблюдалось. Голос средней громкости. Взволнованности в голосе не было. Отказных реакций в процессе выполнения не обнаруживал. Инструкции практически ко всем заданиям приходилось повторять, но задания выполнял до завершения. Деятельность в целом неоднородно продуктивна. Увеличение нагрузки, связанной с переработкой информации, требует чуть большего времени на осмысление и выполнение. Реакций прямого ухода от диалога не отмечалось. Интересуется результатами обследования. Но интерес этот не рефлексирует. Чувственности и эмоционального отношения к ним нет. Домашние задание данные специалистом не выполняет. Утверждает, что ему было трудно приступить.

Согласился на проведение психодиагностического обследования, после разъяснения особенностей данного мероприятия, основных прав, этико-деонтологических принципов. Проведен цикл занятий психокоррекции в рамках когнитивно-бихевиоральной психотерапии.

По результатам выполнения психодиагностических методик:

При выполнении теста М. Люшера (в модификации Л.Н. Собчик) (+ 4, 1, 5, 2, 3, 6, 0, 7 –) пациент обнаруживал характеристики неустойчивого фона настроения, противоречивость реакций, непосредственно связанная с противодействием разнонаправленных тенденций. Потребность в действии, вовлечённости в переменах. Эмоциональная неустойчивость. Потребность нравится окружающим. Зависимость от средовых воздействий. Поиски признания и стремления к сопричастности в межличностном взаимодействии. Любые формальные рамки тесны и плохо переносятся. Непосредственность чувств, пристрастие к забавам, игровому компоненту в деятельности. Избирательность в контактах. Всплески активности быстро сменяются фазой пассивности, что создаёт почву для внутреннего конфликта. Склонность к перепадам настроения от приподнятого, экзальтированного до грустного. Выраженная зависимость от средовых воздействий и от ситуации успеха-неуспеха.

По результатам интерпретации трёх сюжетных картин (по С.Я. Рубинштейн): пациент обнаруживал конкретно-образное и не совсем собранное в одну картину описание. Индивидуально значимые описания были наполнены качествами отношения пациента к своим жизненным ситуациям, к межличностному общению в микросреде, а также индивидуальными паттернами поведения в сложных конфликтных ситуациях. Развязка ситуации не представлена чёткими рамками. Описания изобилуют краткостью, косноязычием.

Картина с изображением девушки, сидящей у окна: «девушка смотрит в окно, ей интересно, что там, в окне происходит, может, пойдет, выйдет на улицу»; картина с изображением детей в коньках, сидящих на лавке: «сидят люди, пойдут они кататься на коньках, это похоже на фотографию или картину, двое человек пойдут кататься на коньках»; картина с изображением подростков: «это сценка… Может это пацан курит, в первый раз попробовал. Он это демонстративно делает. Это его семья, сестра или подружка. Он затянулся, откашляется, прекратит курить или докурит дальше…».

Трактовка пословиц и поговорок пациентом осуществляется верно, однако многих пословиц и поговорок не знает. Те, которые знает, трактует с акцентом конкретного мышления. Ответы лаконичные и сдержанные.

По результатам теста «Руки»: были представлены следующие варианты проективных сентенций: «здоровается», «опирается на стол», «указывает пальцем на что-то» (пациент громко выдыхает), «что-то берёт, за чем-то тянется», «может, играет на пианино», «сжимает руку в кулак и что-то держит», «женская рука, может, делает маникюр», «может взять лист бумаги», «берёт сумку или чемодан», «я даже и не знаю, чтобы она делала, может, писала ручкой».

Указанные варианты сентенций имеют особенности, указывающие на латентную (или не открыто проявленную, быть может, даже сдержанную) агрессивность, директивность и напряжённость, а также пассивную позицию и частичную реализацию действия без вектора определённой мотивации субъекта. Редкие проекции указывают на низкий уровень коммуникации и социальной активности.

При выполнении методики многократно переворачивал карточки с изображением рук. Громко вздыхал и выдыхал. Иногда много времени тратил на обдумывание ответов. Периодически почесывал затылочную область головы.

По методике исключения (по Б.В. Зейгарник) пациент обнаруживал направленность на слабые признаки обобщения и исключения. Ответы лаконичные, в большинстве косноязычные. Приходится подкреплять высказывания пациента. Альтернативных точек зрения нет. Больше инициативы к другим вариантам ответов не выявляет. В ответах не достаёт развёрнутых интерпретаций, полноты объяснения главного свойства предмета. Периодически затрачивает большой период латентного времени при обдумывании и принятии решения.

Например: «перо здесь лишнее, а остальное предметы рукоделия» (подразумеваются режущие предметы), «насекомое лишнее, а остальное это животные», «письмо здесь лишнее, а остальное издаёт звуки», «солнце относится к природе, всё остальное рукотворные предметы», «фуражка здесь лишняя, остальное не одевают, а носят в руках», «яблоко растёт, роза цветёт, книгу читают, шубу носят».

В завершении задания отметил некоторую усталость и истощение, которые в последствии быстро исчезли при выполнении методики, связанной с психодиагностикой других особенностей сферы мышления. Каких-либо других неприятных ощущений и переживаний не испытывал. Согласился дальше выполнять другие методики.

По методике классификации (по Б.В. Зейгарник) в первый раз (25.01.2013 года) пациент на первом этапе выделил следующие группы, именуемые дословно так: «мебель», «насекомые», «животные», «птицы», «рыбы», «растения», «предметы работы», «посуда», «транспорт», «спортивные принадлежности» (карточка с изображением лыжника по признаку «люди занимаются спортом» и карточка с изображением ребёнка с мячом по признаку «маленький спортсмен»), «профессии людей».

На втором этапе были совмещены следующие группы: «люди, которые работают» + «инструменты» (используют люди как орудия труда) + «спортивные принадлежности», «животные» + «растения» (по признаку: «природа»), «работники» + «транспорт» (по признаку «повозки, корабли… люди тоже передвигаются транспортом», «мебель» + «посуда» (по признаку «предметы быта»).

На третьем этапе, в конечном счёте, у пациента получилось 4 группы: «предметы быта», «природа», «одежда», «работа». На этих группах пациент остановился и не изъявил желание дальше продолжать процесс обобщения. После выполнения методики стал немного взволнован, отмечал незначительную усталость потому, что «я давно не решал умственных задач, это с непривычки»

При выполнении классификации уже на первом этапе имел место единичный слабый признак обобщения, на который пациент ориентировался в последующих обобщениях. Имеет место формализм подхода к поставленной задаче, семантические искажения в виде отсутствия запоминания точных названий групп, которые тот определяет. Выражены характерные для эндогенного типа реагирования высказывания, в которых не отражены главные свойства предметов. Уже на втором этапе пациент продуцировал слабые признаки, паралогии, соскальзывание, нивелирование признаков, что отражалось на характеристиках целенаправленности мышления, апродуктивности деятельности, её темпа. В конце концов, пациент поставил в завершении перед собой трудную задачу обобщения уже искаженных представлений о предметности изображенного и не смог её решить, пассивно покорившись обстоятельствам. Искажение когнитивных функций, неконгруэнтность эмоционального подхода к выполнению. Таким образом, в мышлении обследуемого присутствуют выраженные изменения мыслительной организации по эндогенно-процессуальному типу.

По методике классификации (по Б.В. Зейгарник) во второй раз (спустя 4 дня) обследование в динамике изменений мыслительной деятельности определило следующие феномены. На первом этапе обследуемый выделил следующие группы: «животные и птицы», «фрукты и овощи», «люди, занимающиеся делом», «предметы работы», «кухонные принадлежности», «мебель домашняя», «одежда и обувь», «средства передвижения».

На втором этапе были совмещены следующие группы: «животные и птицы» + «растения» (по признаку «природа»), «посуда» + «мебель» (по признаку «предметы быта», трактовка – «всё это дома находится», «готовить есть», «ставить на них»), «люди, занимающиеся делом» + «кухонные принадлежности» и «мебель домашняя» (по признаку «что-то делают своими предметами, каждый делает своё»), «одежда и обувь» и «средства передвижения» остались без изменений.

На третьем этапе пациент совместил группы: «одежда и обувь» + «люди, занимающиеся делом и предметами» («одежда нужна людям как любые предметы, чтобы одеваться, обувь – обувать»). В завершении определяет 2 основные группы: «человек творец живой природы или одушевлённые предметы» и «дело человеческих рук».

В этот день пациент был достаточно пассивен и вял. Пришёл, не выполнив домашнего задания в рамках проводимой когнитивно-бихевиоральной терапии. На предложение провести повторное обследование согласился. При выполнении методики много времени тратил на перебирание карточек, много зевал, стал более эмоционально снижен. Не смог объяснить своего состояния полностью. Сказал, что «мне не хочется ничего делать, не получается», «мне трудно будет». При озвучивании пациенту актуальной ситуации с его взаимоотношением с матерью и ситуацией с квартирой, эмоционального оживления (которое было прежде) не наступило. Ответы по типу «не знаю почему», «не могу». В процессе выполнения обнаруживал, как и прежде, структурные и логические изменения в мыслительной продукции. Критики к своему состоянию не высказывал. Истощения и утомляемости не отмечал. Апродуктивен.

Кроме того, дополнительно была реализована методика диагностики интеллекта Векслера с акцентом на вербальные и невербальные интеллектуальные способности. В результате проведения субтестов сформирована общая оценка интеллекта в рамках (слабо выраженной или крайней) средней нормы – 90 баллов. Причём, такое количество баллов было компенсировано преобладанием более успешного выполнения невербальных заданий, нежели вербальных. Так, особенно низкими показателями изобиловали субтесты – понятливости, обобщения и словарного запаса. Социальные включения в инструкциях субтестов наполняет пассивной или безразличной позицией. Полученные данные указывают на изменения в сфере интеллекта не совсем понятного происхождения в плане их механизмов развития (быть может, следует говорить о детских ранних годах, овладении навыками, какой-либо степени педагогической опрометчивости или даже запущенности). Однако, эти данные могут быть также объяснены медленно протекающим и длительным эндогенным процессом.

По методике многостороннего исследования «Пиктограмма» (по Б.Г. Херсонскому) подчеркнём, что пациент долго и с затруднениями воспринимал инструкции. Из предложенных 14 понятий пациент нарисовал 14, вспомнил в точности 11 из них спустя 40 минут. Некоторые из них вспомнил не в совсем точных формулировках, отличных от тех, которые предъявлялись в начале задания. Семантические искажения. Рисунки сами по себе средней величины. Особенными феноменами является формальность рисунков, повторение черт и элементов рисуночной продукции. Образы являются не всегда адекватными, эмоционально близки к тусклым, сглаженным. Однородный небрежный нажим линий. Расположение рисунков слева направо в 2 ряда по ширине листа. В процессе выполнения интерпретации лаконичны, косноязычны. На стимул «весёлый праздник» изобразил торт, на стимул «тяжёлая работа» изобразил мешок, на стимул «вкусный ужин» нарисовал вилка, нож и тарелка, на стимул «радость» нарисовал улыбается, на стимул «грусть» нарисовал печалится физиономия, на стимул «развитие» нарисовал головной мозг, на стимул «дружба» изобразил рукопожатие, на стимул «любовь» изобразил сердечко, на стимул «победа» изобразил медаль, на стимул «разлука» изобразил поезд, вагончик, на стимул «обман» изобразил значок денег, на стимул «справедливость» изобразил весы, на стимул «пустой разговор» нарисовал ноль («это ничего не значит»). Пиктограммы представлены с признаками эндогенно-процессуальной атрибутики.

По методике диагностики акцентуации черт характера Г. Шмишека не было определено чёткой акцентуации черт характера. Обнаружены лишь предпосылки, тенденции к формированию застревающего и педантичного типа (каждый тип – по 18 баллов). Величин превышающих 19 баллов, которые бы указывали на сформированный тип акцентуации черт характера нет.

По методике опросника Басса – Дарки был диагностирован высокий индекс агрессивности (14 баллов), особенно акцент по кластерам вербальной агрессии (6 баллов), негативизма (5 баллов) и физической агрессии (5 баллов).

По методике диагностики склонности демонстрировать неуправляемую эмоциональную возбудимость определён дисфункциональный тип реагирования в виде импульсивности (5 баллов). Появление и закрепление в поведении личности такого эмоционального стереотипа свидетельствует о конфликте между естеством эмоций и социальными условиями их проявления.

Заключение: таким образом, на момент осмотра, учитывая результаты сбора психоанамнеза, проведенного обследования и психофеноменологии, на патопластическом уровне, выявлена совокупность психических знаков, свидетельствующих о преобладании эндогенно-процессуального / шизофренического (диссоциативно-когнитивного) патопсихологического регистр-синдрома (в проявлениях эмоционально-волевой, мыслительной, социально-комуникативной сфер) у неустойчивой личности с агрессивными вербальными и физическими тенденциями.

Признаки психологической дезадаптации. Интеллектуальное снижение, требующее углублённого распознавания и клинико-психопатологической интерпретации.

Рекомендовано – динамическое наблюдение за психическими функциями и консультирование у врача-психиатра, врача-психотерапевта, психолога-кризисолога. Реализация психологической коррекции в русле преимущественно когнитивно-поведенческой и рациональной психотерапии с целью изменения, большего понимания своего состояния, отношения к себе и будущему. Семейная психотерапия. Психообразование.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

по данным психодиагностического(патопсихологического)обследования на пациента П., 1985 года рождения.

Обследован и консультирован: в условиях отделения неврозов и психиатрии психологом отделения.

По направлению: заведующего отделением неврозов и психиатрии, врача-психиатра высшей категории, кандидата медицинских наук.

Цель исследования: дифференциальная психодиагностика с акцентом на определение патопсихологической регистр-синдромологической принадлежности, а также сферных особенностей психики.

Жалобы: в ситуации обследования, жалоб на отдельные сферы психики не выявляет, не вербализирует, утверждая, что «сейчас стало проще жить, забил на мнения других и не обращаю внимания… родители очень контролируют, и жить не дают, не соглашаются с моим мнением; проблемы с ростом».

Объективно (на приёме): пациент представлен и рекомендован для проведения психодиагностического обследования заведующим отделения. В кабинет не проходил, находился в сопровождении матери за его пределами. Встречен в коридоре и приглашён на проведение вышеуказанного обследования. Пациент прошёл в кабинет вместе с матерью, заняли положение, сидя в креслах. Мать сообщила краткие социально обусловленные причины обращения к врачам-психиатрам. В беседе со специалистом периодически происходит напряжённое конфликтное смещение общения матери и сына, проблематику межличностного общения. После просьбы оставить специалиста и пациента наедине, мать покинула кабинет. Пациент стал более раскрепощённым. Сидит в кресле напротив. Внешне не спокоен, двигательно возбуждён. Общая телесная неупорядоченная подвижность. Специфические демонстративные движения руками. Гигиенически не достаточно ухожен, признаки неопрятности. Грязь под ногтями, элементы неряшливости в одежде. Одежда преимущественно тёмных оттенков цветов. Имеет короткую стрижку, очертания атлетичной конституции. На видимых кожных покровах признаков самоповреждения нет. На лице единичные царапины. Глазной контакт в рамках социальной ситуации, однако, с напористостью, в глазах есть блик. Признаки самоуверенности, латентной агрессии в аффектации. К ситуации обследования расположен с установкой получения выгоды для себя от родителей. Фактор шантажности. Желает произвести благоприятное впечатление. Преобладает самоуверенное убеждение в своей правоте. Мимически выразителен, подвижен, эмоциональный фон повышен, эйфоричен, высшие эмоции лабильны в аффекте. Улыбчив. В беседе охотен, но не исключается наличие лживости. Сообщает сведения о себе, особенностях своей жизни, состоянии психики. Ответы на вопросы беглые, смазанные. Чрезмерно активен, рассказывает о своих планах, преувеличивает свои возможности. Мышление в беседе с элементами паралогичности, ускорено, изредка истощается в диалоге. Выраженного интереса к результатам, ходу обследования не имеет. Уровень продуктивности контакта снижен. После завершения направился в коридор отделения.

Данные субъективного психоанамнеза (со слов пациента): пациент рассказала о том, что он уроженец и житель Российской Федерации. После окончания средней школы, получил высшее технологическое образование, по которому в настоящее время не работает. Занимается строительством, ремонтами помещений. Проживает якобы отдельно от родителей в изолированной квартире. Своей семьи не имеет. Взаимоотношения с родителями характеризует как неудовлетворительные из-за того, что «они постоянно меня контролируют, не признают мою точку зрения». Якобы единожды употреблял психоактивное вещество в виде «курения травки», однако подлинность наркоанамнеза установить трудно. С детства характеризует себя как человека, который «трудно находил общий язык со сверстниками в школе, мои точки зрения не совпадали с массовыми точками зрения». При этом говорит о себе как о лидере. Среди увлечений отмечает – кикбоксинг, коньки, тренажёрный зал.

Психически изменился якобы с 20 лет, когда стал выявлять индивидуальную жизненную позицию, стал спорить и конфликтовать с окружающими. «Сейчас я нахожусь уже в состоянии пофиг, это проще жить пофиг и легко; сейчас у меня всё налажено – работа, личная жизнь». Известно, что находился под наблюдением врачей-психиатров (весна 2012 года), когда госпитализировался с признаками депрессивного состояния, после перенесенных трудностей в личной жизни. Пытался покончить с собой путём открывания бытового газа в квартире, однако безуспешно. Акритичен к описанному. Цикличность своего активного и депрессивного состояния по жизни описывает так: «бывает такое… заказов нет, лежу себе, отлёживаюсь, а есть заказ – работаю много, настроение улучшается, мне хорошо…». Страданий и чуждости от своего состояния не ощущает. Настоящее обращение за консультативной помощью к специалистам отделения по направлению из РФ для проведения дифференциально-диагностических мероприятий.

В процессе обследования (феноменологически): занял положение, сидя возле стола в кресле напротив. Чрезмерно раскован и несколько напряжён. Производит субъективное впечатление личности, употребляющей психоактивные вещества либо патохарактерологически-асоциальной. Гиперактивен во всех проявлениях психического. Руками то опирается о стол, то передвигает их в карманы куртки, то прикасается к лицу, то размахивает с кривой амплитудой по воздуху. Активно жестикулирует руками, неконтролируемые широкие размахи руками. Часто опирается о спинку кресла, откидывается, подаётся вперёд. В этологических проявлениях доминанта раскованных поз, плечи расправлены с напряжённостью. Мимически подтверждает эйфоричность. Голос средней громкости, близко к низкому тембру. Модуляция стабильна, интонационна. Отказные реакции не возникали, трудностей при выполнении заданий не испытывал. Инициатива проявляется в связи с установкой, чтобы «родителей успокоить». В бездистантности склоняется к формальному амикошонству. Элементы противоречивости убеждений. Интереса к ходу обследования и результатам не имеет. Помощи и сочувствия не ищет. Инструкции выполняет не в полном объёме, темп деятельности ускорен. Реакций прямого ухода от формальных диалогических отношений не наблюдалось. Критики к своему состоянию не высказывал, но подчиняем. Соглашается на проведение психодиагностического обследования, после разъяснения особенностей данного мероприятия, основных прав, этико-деонтологических принципов.

По результатам выполнения психодиагностических методик:

При выполнении теста М. Люшера (в модификации Л.Н. Собчик) в самом начале обследования (+ 2, 4, 3, 1, 7, 0, 6, 5 –) пациент обнаруживал характеристики амбициозно-защитных тенденций, упорство, противодействие обстоятельствам, которые носят защитный характер. Стремление к соперничеству. Значимость своей социальной позиции. Тропизм к конкретным видам деятельности. Надежда на успех, потребность в эмоциональной вовлечённости, в переменах и общении. Тенденции к избеганию ответственности. Выраженная эмоциональная переключаемость без глубины переживаний и непостоянство в привязанностях. Непосредственность чувств, пристрастие к забавам, игровому компоненту в деятельности. Стремление укрепить неустойчивую самооценку через престижность позиции и популярность среди окружения.

Напряжённость с трудностями в межличностных контактах, имеющих большую значимость. Высокий уровень притязаний вносит разлад в отношения. Ограниченные тенденции проявляются как мера защиты личности сензитивной, критичной, разборчивой, с независимостью суждений. Избирательность в контактах.

По методике исключения по Б.В. Зейгарник: операции обобщения и исключения, выделения главного признака осуществляются в большинстве правильно, в достаточно быстром темпе, изредка возникали затруднения при выделении главного свойства изображённого, проявления амбивалентности и амбитендентности, паралогичности. Признаков резонёрства и других структурно-логических нарушений мышления не выявлялись. Например, при интерпретации карточки с изображением топора, ручной дрели, шурупа, пилы – «топор лишний, он выполняет ударные движения, остальные предметы – вкручивающие и режущие действия в дерево». При интерпретации карточки с изображением шубы, розы, книги, яблока – «шуба лишняя, остальное – остальное имеет отношение к растительному, роза и яблоко – растительное, книгу делают из продукта древесины». При интерпретации других карточек были частыми быстрота принятия решения и неполное описание, нечёткое отражение сути.

По методике классификации по Б.В. Зейгарник: на первом этапе пациент выделил 15 групп, среди которых: «инструменты», «измерительное», «одежда», «мебель», «транспорт», «профессии», «растения», «фрукты», «канцтовары», «мебель», «птицы», «животные», «грибы», «рыбы», «насекомые». Никаких данных о структурно-логических нарушениях в мышлении не обнаруживал, выполнял всё очень быстро, в темпе, изредка истощался, внимание было незначительно рассеянным. На втором этапе обнаруживал особенности обобщения по слабым признакам: например обобщил «измерительное» и «инструменты» по признаку «всё используется в работе и по работе», обобщил «канцтовары» и «мебель» по признаку «состоит из дерева», а также «люди», «рыбы», «животные» по признаку «живые существа». На третьем этапе обобщил сходным быстрым способом в 3 группы: «сделали люди», «живые существа» и «природные существа».

Таким образом, на передний план в сфере мышления и воли выходи ускоренность мыслительной и ассоциативной организации, сопровождающаяся слабыми формализованными признаками при обобщении свойств предметов. Повышенная мнестическая воспроизводимость следов без фиксации на эмоционально значимых событиях, свойствах, качествах. Эти данные могут говорить о выраженных аффективных свойствах психической деятельности, не сопровождающихся конгруэнтной функцией самосознания. Указанные особенности переходят в специфические адаптивные возможности личности, выражающиеся в протестных, аффекторно-защитных, а также недостаточно продуктивных действиях рассеянного модуса поведения.

По результатам интерпретации трёх сюжетных картин по С.Я. Рубинштейн: пациент обнаруживал особенности специфической ускоренной и формализованной продукции с индивидуалистичными, порой демонстративными девиантными трактовками. Полностью не передавал всех изображённых событий, не раскрывал суть героев и кульминации. Формальный подход к решению поставленных задач. Картина с изображением детей в коньках, сидящих на лавке: «это люди одеваются и собираются идти на каток, скорее всего, открытый каток, они одетые»; картина с изображением подростков: «возможно парень хочет флиртовать с девушкой, у него сигарета, закончится ничем хорошим».

По методике многостороннего исследования «Пиктограмма» (по Б.Г. Херсонскому) подчеркнём, что из предложенных 10 понятий пациент нарисовал 10, но вспомнил в точности 7 из них. На стимул «весёлый праздник» изобразил торт, на стимул «тяжёлая работа» изобразил отбойный станок, на стимул «вкусный ужин» изобразил пирожное, на стимул «радость» изобразил смайл, на стимул «печаль» изобразила грустный смайл, на стимул «дружба» изобразил два друга обнимаются, на стимул «любовь» изобразил сердце, на стимул «развитие» изобразил спираль, на стимул разлука изобразил два человека в разлуке, на стимул «обман» изобразил руку с деньгами. Рисунки сами по себе средней величины, пресыщены неаккуратностью, преимущественно с индивидуально значимой продукцией, элементы резкого формализма, резкие очертания, неаккуратные, размашистые, неустойчивость выполнения. Расположены по ширине, слева направо, в два ряда. В процессе выполнения времени тратил немного, выполнял задание чрезвычайно быстро. Субъективно пиктограммы напоминают рисунки эндогенно-аффективного пациента. Опосредованное запоминание снижено в связи с вышеуказанными особенностями мышления и ассоциативной продукции.

Заключение: таким образом, на момент осмотра, учитывая результаты сбора психоанамнеза, проведенного обследования и психофеноменологии, на патопластическом уровне, выявлена совокупность психических знаков (особенно со стороны мышления и эмоционально-волевой сферы), свидетельствующих о выраженном эндогенно-аффектном патопсихологическом регистр-синдроме у сензитивной личности с амбициозно-защитными тенденциями. Анозогнозический тип отношения к своему заболеванию. Риск попадания в неблагоприятные социальные ситуации и асоциальные девиантные малые группы.

Рекомендовано – динамическое наблюдение и консультирование у врача-психиатра / психотерапевта / психолога, наблюдение за динамикой психических изменений. Реализация психотерапии в русле преимущественно когнитивно-поведенческой терапии с целью коррекции отношения к своему состоянию здоровья и своему будущему, а также интегративный подход к совладанию с психическими изменениями. Психообразование.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

по данным патопсихологического / нейропсихологического обследования на пациента Н., 1989 года рождения.

Обследован и консультирован: в условиях отделения неврозов и психиатрии 11.09.2012 года психологом отделения.

По направлению: лечащего врача-невролога неврологического отделения, а также консультирующего врача-психиатра отделения неврозов и психиатрии.

Цель исследования: проведение дифференциальной психодиагностики с акцентом на определение изменений в психической деятельности на фоне заболевания. Особый акцент на сфере когнитивных способностей и персонологии пациента. Нейропсихологический статус.

Жалобы: в ситуации обследования, на то, что «мне тяжело, была тревога у меня», «волнуюсь в ситуациях общения», «больше беспокоит моя речь, у меня сенсорная афазия, после того, что было…», «стал больше раздражаться, нетерпим…».

Объективно (на приёме): пациент был встречен в коридоре в сопровождении матери. Они задержались, были несколько растеряны, «не знали куда, мы спросили на приём к психологу и ждали в очереди». Достаточно приветливо поздоровались. Формальное знакомство всё же произошло в коридоре, при неформальном общении особое внимание было уделено фактам и данностям медицинской документации, а также информации со слов матери пациента, в присутствии которой происходило ознакомление с причинами обращения к врачам, и собственно пациента. После уточнения вышеуказанного, родственник оставил сына и временно удалился из кабинета. Пациент прошёл в кабинет и занял положение в кресле по приглашению. Вычурности и неадекватности в ситуации не обнаруживал. Аккуратен. Гигиенически без особенностей. Имеет место след от трахеотомии. Глазной контакт соблюдал в рамках социальной ситуации, смотрел в глаза. Однако периодически отводил взор в сторону из-за некоторой неуверенности в ситуации общения. Расположен к ситуации обследования, заинтересован в нём. Реагирует на шутки, улыбается. Охотно раскрывается в беседе, понимает значимость и необходимость обследования. Рассказывает об особенностях своей жизни. На вопросы отвечает правильно, последовательно, с замедлением, обдумыванием, задержкой в сентенциях. Иногда упускает суть или фрагмент соответствия заданному вопросу. Все ответы по существу. Признаков негативизма, агрессии нет. Поведенчески без эксцессов, чувство дистанции соблюдает. Уважителен и внимателен к собеседнику. Скромен. Мышление немного ускоренного темпа, переключается с замедлением, рывкообразно, порой делает паузы, так как «думаю, как правильно бы сказать, изложить». В мышлении сохраняются особенности его образности (присущие со слов матери, до болезни сына) в сочетании с единично выраженными акцентами на конкретности. Структурно-логических нарушений мышления не обнаруживает. Имеет интерес к результатам и ходу обследования. Задания выполняет по-разному. Некоторые (связанные больше с невербальными интеллектуальными способностями) достаточно живо, но с редкими остановками; а другие (связанные с вербальными способностями) – замедленнее, так как требовалась отражательная функция речи. Испытывал в средней степени выраженности утомляемость и истощение психических функций. Критичен. Переживает по поводу своего состояния, о сочувствии не просит. Стеничен. В конце встречи был приветлив и доброжелателен. Направился в коридор в сопровождении вернувшейся матери для дальнейших лечебных мероприятий в профильном отделении.

Данные субъективного психоанамнеза (со слов пациента): пациент рассказал о том, что он родился в Краснодарском крае. В раннем детстве (1992) переехал в город Харьков. Детские дошкольные учреждения не посещал, так как не приемлил особенностей режима. Проживал и воспитывался бабушкой (педагогом по русскому языку и литературе) и дедушкой. Имеет брата по линии матери, 1980 года рождения. После окончания средней образовательной школы, окончил высшее учебное заведение по специальности: «Международная информация» (2011). Согласился с выбором своей специальности, но полной ответственности в её выборе не ощущает. По профессии не работал в связи с состоянием здоровья. Среди хобби и увлечений отмечает – футбол (смотреть), «Звёздные войны», шахматы, бальные танцы в прошлом. В настоящее время проживает с родственниками, последнее время с матерью, которая проживает в Нижнем Новгороде. Вредных привычек не обнаруживает. Суицидальные попытки в прошлом отрицает. Себя характеризует как человека обязательного, доброго, вспыльчивого, хорошего организатора. Круг общения в последнее время изменился, стал уже, так как «общаюсь теперь только с самыми близкими, не всем друзьям хочу показывать себя». Среди изменений в личности на фоне болезни отмечает нарастание вспыльчивости и раздражительности при непонимании точки зрения, а также более тщательное и частое обращение к религиозности, к вере как таковой.

Причиной обращения к врачам и лечению послужила ситуация 02.06.2011 года, когда пациент возвращался в позднее время домой, то был избит неизвестными, предполагаемо употребляющими психоактивные вещества. «Встречался с товарищем, чтобы обсудить день. Было уже поздно, выключили фонари. Один человек попросил сигарету. Потом он догнал меня. Повалил. Мы боролись. Потом подошёл второй, ударил меня ногой по голове. Как мне казалось, парень, которого я знал по школе, должен был изменить ситуацию, но этого не произошло». В результате полученных избиений, пациент самостоятельно добрался домой. Со слов свидетелей, «сознание вроде говорят, терял», но «я не помню ничего». За помощью сразу не обратился. К помощи нейрохирургов прибегли спустя время, когда «из уха кровь полилась». При госпитализации, якобы, впадал в коматозное состояние, когда «в коме или после видел такие мультики, сон очень долгий, но всё происходило очень мутно». Трижды обследовался и лечился в условиях стационара. Отмечал полную потерю речи, которая в последующем восстанавливалась. Многократно был осмотрен и консультирован специалистами по поводу афазии. Настоящее поступление в неврологическое отделение в связи с проведением дальнейшей терапии и необходимостью дополнительных диагностических мероприятий.

В процессе обследования (феноменологически): занял положение, сидя возле стола в кресле напротив. Достаточно активно жестикулирует руками, часто потирает области головы, подбородка, перебирает пальцами рук, переминается сидя на кресле. Отклоняется на спинку стула, опирается о стол. Доброжелателен. Открыт в этологических проявлениях. Эмоционально оживлён, немного взволновал. Мимически активен, но ограничен. Есть субъективное впечатление об истощении психической деятельности. В поведении единичные элементы скромности и неуверенности. В диалоге занимает позицию внимательно слушающего и отзывчивого рассказчика. Голос средней громкости. Модуляция стабильна, интонационна, но прерывиста из-за системных нарушений речи, с остановками и обдумываниями. Отказных реакций не было. Выполняет инструкции в полном объёме. Реакций прямого ухода от диалогических отношений не отмечалось. Охотно и с периодически возникающим утомлением, истощением выполнил все психодиагностические методики. Реакций раздражительности, дисфоричности и чрезмерной аффектации не отмечалось.

Согласился на проведение патопсихологического / нейропсихологического обследования, после разъяснения особенностей данного мероприятия, основных прав, этико-деонтологических принципов.

По результатам выполнения психодиагностических методик: При выполнении теста М. Люшера (в модификации Л.Н. Собчик) в самом начале обследования (+ 7, 1, 4, 3, 5, 2, 0, 6 –) пациент обнаруживал характеристики негативно-протестной реакции, напряжённости в ответ на стресс, сложившуюся ситуацию, затруднение самореализации. Пессимистическая оценка ситуации. Сопротивление внешним факторам, неустойчивость. Вегето-эмоциональная неустойчивость. Раздражительная слабость, тенденции к развитию функциональных нарушений психосоматического круга. Сдерживаемая чувственность. Потребность в уважении и внимательном отношении.

По методике исключения по Б.В. Зейгарник: операции обобщения и исключения, выделения главного признака фактически осуществляются правильно, обоснованно, но с акцентированием конкретизации каждого из обобщённых предметов или же исключаемого. Например, карточка с изображением лампочки, свечи, солнца и керосиновой лампы – «все эти не постоянные предметы, а солнце постоянное… лампочка и свеча могут перегореть, керосин закончится…»; карточка с изображением гвоздя, самолёта, осы и вентилятора – «гвоздь лишний, у остальных… у осы крылья, тут и тут воздух тоже…но они не машут крыльями»; карточка с изображением фуражки, барабана, зонта, пистолета, а также карточка с изображением гитары, письма, радио и телефона – «фуражка не издаёт звук, значит лишняя; письмо здесь тоже не звучит, остальное звучит». Структурно-логических изменений в сфере мышления не обнаруживает, склонности к резонёрству нет, паралогичности не обнаруживает. Доминируют признаки средне выраженной конкретности мышления. Отмечает незначительное истощение и усталость, но деятельность при этом не становится апродуктивной.

По результатам интерпретации трёх сюжетных картин по С.Я. Рубинштейн: пациент, интерпретировал картины с признаками конкретности мышления и лёгкой детализации, лаконичности. Косноязычно выделяет главных героев, их действия и кульминацию. Долго над картинками не раздумывает. При попытках составить рассказ выявляются негрубые искажения грамматической структуры некоторых слов, пропуски объектов и субъектов действия. Трудности подбора слов, паузы. Картина с изображением девушки у окна: «девушка сидит и смотрит в окно, может быть, смотрит на погоду, посмотрит и пойдёт дальше»; картина с изображением детей в коньках, сидящих на лавке: «дети с коньками, собираются на каток, они могут травмироваться, пораниться, как-то опасно одевают коньки»; картина с изображением подростков: «дети остались сами дома, но мама пришла раньше, всё не убрано, девочка испугана, он курит, его мать накажет».

При исследовании кратковременной памяти с помощью субтеста прямого и обратного счёта по Векслеру, в прямом порядке максимально удерживал 5 знаков, в обратном порядке – 4 знака, что является показателями сниженной психологической нормы.

При исследовании функций внимания по таблицам Р.Б. Шульте определены следующие временные характеристики: 31,4 сек.; 43,1 сек.; 50,9 сек.; 52,6 сек.; 43,3 сек., которые указывают на выраженную истощаемость и утомляемость внимания при сосредоточении, рассеянность. Хотя темп деятельности в принципе достаточно быстрый, но периодически останавливался и отражал суть выполнения по типу «рывков внимания». Продуктивность снижена, но задание выполнил до конца, стеничен. Субъективно ощущал усталость и истощение. Эмоционально подтверждает результат некоторым негодованием, напряжением.

По методике многостороннего исследования «Пиктограмма» (по Б.Г. Херсонскому) подчеркнём, что из предложенных 13 понятий пациент нарисовал 12, но вспомнил в точности 10 из них (спустя 30 минут). На стимул «весёлый праздник» изобразил ёлку, на стимул «тяжёлая работа» изобразил лопату и яму, на стимул «вкусный ужин» изобразил блюдо, на стимул «радость» изобразил диплом, на стимул «печаль» изобразил дождь, на стимул «дружба» изобразил костёр, на стимул «любовь» изобразил сердце, на стимул «болезнь» изобразил кровать и капельницу, на стимул «развитие» изобразил дизайн мероприятия, , на стимул «разлука» изобразил сердце и стенку разбили, на стимул «обман» изобразил человека обманутого, на стимул «справедливость» изобразил молоток, в суде. Рисунки сами по себе средней величины, с единичными персеверациями, с конкретной интерпретацией. Рисунки расположены по ширине, слева направо, в три ряда. В процессе выполнения времени тратил немного. Рисовал несколько волнительно, напряжённо, но достаточно живо. Субъективно пиктограммы напоминают больше рисунки невротического пациента, нежели пациента с органическими изменениями психической деятельности, но элементы конкретизации дополняют характеристики. Поэтому мы склонны говорить о неврастено-органическом стиле.

По результатам шкалы для оценки степени выраженности речевых нарушений (по Л.И. Вассерману) нейропсихологическом аспекте выявлены:

1. В спонтанной и диалогической речи – паузы из-за поиска слов при адекватности ответов, незначительное обеднение речи, редкие парафазии, элементы аграмматизма.

2. В повествовательной (монологической) речи – трудности в подборе слов. Фразы средние, с остановками. Осуществление пересказа прочитанного или услышанного, но с остановками в речи для подбора.

3. Составление рассказа по сюжетной картинке – единичные искажения грамматической структуры слова, паузы, пропуски объектов и субъектов, ключевого действия.

4. Аграмматизм – преобладание в речи существительных, пропуски прилагательных и некоторых связующих слов.

5. Отражённая речь – отдельные ошибки, замены при повторении сложных и редко встречающихся слов.

6. Повторение речевых рядов – удержание и воспроизведение практически полного порядка, негрубые искажения отдельных элементов речевого ряда.

7. Называние – часто с подсказками или заменяет слово другим ассоциированным.

8. Произношение речевых звуков – деформация отдельных артикулем.

9. Усилия, напряжение в речи, запинание, дезавтоматизация – слова с незначительным замедлением, умеренное напряжение мышц шеи и лица, иногда усилия, запинания.

10. Темп речи – убыстрение речи, склонность к логорее-ускоренности, недлительные паузы.

11. Просодии – речь интонационная, соответствует смыслу высказывания, правильная расстановка акцентов в большинстве сентенций.

12. Вербальные парафазии – редкие замены по одной понятийной группе.

13. Литературные парафазии – преобладание единичных грубых нестандартных, замена одних звуков другими.

14. Понимание ситуативной речи и словесных значений – понимание ситуативной речи, простых команд и жестов, но выполнение с обдумыванием, замедлением и остановкой.

15. Отношение к дефекту речи – полное осознавание отдельных проявлений.

16. Чтение вслух – сохранение возможности чтения простых текстов, темп достаточный. Частичные парафазии.

17. Чтение про себя – выполнение заданий, редкие неточности в понимании более сложных команд и конструкций. Частичное понимание прочитанного про себя.

18. Чтение букв – редкие ошибки на фоне однородного шума.

19. Списывание – отдельные ошибки редко встречающихся и многосложных слов.

20. Письмо букв под диктовку – редкие ошибки.

21. Письмо самостоятельное – возможно, но отражает особенности экспрессивной речи.

Заключение: таким образом, на момент осмотра, учитывая результаты сбора психоанамнеза, проведенного обследования и психофеноменологии, на патопластическом, нейропсихологическом уровне, выявлена совокупность психических знаков, свидетельствующих о формирующемся экзогенно-органическом патопсихологическом регистр синдроме (учитывая данные о снижении функции внимания, мнестических оперативных качеств, доминантности признаков конкретности в мышлении, самоописании вспыльчивости и раздражительности) у тревожной личности с изменениями по органическому типу, невротический тип отношения к болезни.

Нейропсихологически имеют место признаки изменения речевого воспроизводимого в рамках афазии Вернике (сенсорной, акустико-гностической по А.Р. Лурия или перцептивной), что даёт возможность говорить нам о (слуховом/акустическом) левополушарном нейропсихологическом синдроме поражения латеральных отделов височной области (в частности полагается – вторичных отделов височной области – T1-ядерная зона коры звукового анализатора по А.Р. Лурия), что проявляется в изменённости активной речи, чтения и письма.

Рекомендовано – динамическое наблюдение у врача-невролога, логопеда-дефектолога, врача-психолога / нейропсихолога. Реализация реабилитационных и абилитационных мероприятий в русле нейропсихологической реабилитации, а также психотерапевтическая коррекция (с акцентом на конативном, эмоциональном, информационном и когнитивном компонентах) с целью формирования адекватного отношения к болезни и своему будущему.