Назад к списку

Ошибки в диагностики функциональных заболеваний нервной системы

Печатается по изданию: Сборник избранных трудов М. И. Аствацатурова // Труды роенно-медицинской академии Р. К. К. А. им. С. М. Кирова / Аствацатуров, М. И. ; ответственный редактор бригврач профессор Дойников, Б. С. ;ответственный секретарь военврач 2-го ранга кандидат мед. наук Панченко, Д. И. - Ленинград : издательство Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, 1939 г. - 437 с.

Вступительные замечания

Если бы кто-либо, совершению не посвященный в учение о сущности неврозов, захотел познакомиться с этим вопросом и для этой цели добросовестно изучил все существующие в настоящее время теории, то он должен был бы притти к заключению, что в учении о неврозах существует очень большое число ошибок. Так как авторы этих теорий признают правильной только свою и фанатически отрицают какой-либо смысл во всех остальных, то изучившему их представилась бы дилемма: или отвергнуть все эти теории и считать их ошибочными, или, признав приемлемой какую-либо одну из них, отнести все остальные к ошибкам.Выражаясь алгебраически и обозначая число теорий о сущности психоневрозов через X, нужно притти к заключению, что в области этого учения существует X или, по крайней мере, Х—1 ошибок. Но для того, кто не является совершенно непосвященным в вопрос о сущности неврозов, а кто сам имел возможность в течение многих лет наблюдать их проявления и объективно без предвзятого мнения изучать их и кто поэтому может отнестись критически к теориям, для того не подлежит сомнению, что ошибки в теориях о неврозах хотя и существуют, во не могут быть уложены в приведенные выше алгебраические формулы.



АСТВАЦАТУРОВ Михаил Иванович (1877—1936)
невропатолог
профессор (1912) Военно-мед. академии в Петрограде (с 1916).

Почти во всех этих теориях есть доля истины, и ошибочно лишь то преувеличение значения разлитиих факторов, которые в них проявляются. Нельзя, например, отрицать известного, быть может, существенного значення в патогенезе неврозов и отдельных невротических симптомов различных аномалий в развитии и условиях проявления половых влечений. Но утверждение школы Ф р е й д а, что единственным источником неврозов являются сексуальные факторы и, даже более того, что вообще вся психическая деятельность есть не что иное, как половая символика, это утверждение есть ошибка, и ошибка тем более прискорбная, что она, превратившись для фанатических последователей данного учения в исходную точку для «анализа» различных болезненных и нормальных проявлений, доводит до таких абсурдных утверждений, как-то: что рвота беременных есть символизация желания матери отделаться от плода, или как-то: чудовищное объяснение происхождения материнской любви, которое приводится одним из последователей фрейдовского учения.

Равным образом нельзя сомневаться в правильности взгляда о роли неудач в утверждении своего жизненного значения в этиологии некоторых случаев неврозов, но возводить этот фактор в единственную причину, вызывающую неврозы и определяющую форму их симптомов, — это есть ошибка, и результатом такой переоценки одного фактора являются такие утверждения, как-то: что профессиональные судороги и парезы представляют собой всегда прием для оправдания своего неуспеха в профессиональной деятельности, или что страх падения (страх высоты) есть результат препятствия, испытываемого субъектом в его стремлении к «высоте» в лейте иском смысле слова. Можно допускать, что у субъекта, страдающего мигренью, аффект гнева может содействовать развитию отдельного припадка, но утверждение Адлера, что всякий приступ мигрени «находится под влиянием аффекта гнева», есть несомненная ошибка.

Ограничиваясь приведенными примерами переоценки отдельных факторов в патогенезе неврозов, отметим, что невроз всегда представляет собой сложный результат сочетания ряда экзогенных и эндогенных причин. Следует приветствовать все попытки обнаружения и подробного анализа отдельных факторов, но также необходимо остерегаться приписывания им исключительного значения, что приводит к односторонности в толковании сущности сложного явления и к созданию предвзятости, препятствующей объективному анализу наблюдаемых фактов.

Фанатическая односторонность во взглядах на сущность неврозов отражается и на их терапии. И в терапии неврозов существуют настолько противоречивые по своей сущности методы, что они взаимно исключают друг друга, и на первый взгляд можно было бы допустить, что в терапии неврозов существует столько же ошибок, сколько существует методов лечения. А каждый убежденный сторонник определенной системы психотерапии вместе с тем глубоко убежден, что всо остальные методы, кроме применяемого им самим, представляют собой грубую ошибку. Однако и та и другая точка зрения представ¬ляются неправильными. Все методы психотерапии могут быть признаны состоя¬тельными в том смысле, что они оказываются действительными в некоторых случаях. Однако, ошибочно думать, что действительность метода психотерапии против того или другого невротического симптома может служить аргументом за его универсальную состоятельность, а тем более ошибочно думать, что действительность данного метода психотерапии доказывает правильность той доктрины, которая лежит в основе этого метода. Против этого говорит уже тот факт, что разные психотерапевты, пользуясь самыми разнообразными, можно сказать, исключающими друг друга методами, получают приблизительно одинаковый результат. Что общего между гипнозом, методом убеждения в условиях изоляции, массажем нервных точек Корнелиуса, психоанализом, физиотерапией и т. д. Между тем, никто не станет отрицать, что все эти методы дают в отдельных случаях неврозов положительные результаты; мы лично могли убедиться в этом собственными наблюдениями. Но вместе с тем никто из опытных врачей вообще, а опытных невропатологов в особенности, не станет отрицать, что во многих случаях неврозов хорошо помогает так называемая уденотерапия, т. е. отсутствие всякой терапии, и что, наоборот, связанное с некоторыми видами психотерапии чрезмерное сосредоточение внимания больного на его болезни и на его личности вообще приносит иногда не пользу, а вред. Из всего сказанного можно сделать тот вывод, что с точки зрения относительных (но не абсолютных) результатов все методы психотерапии могут быть признаны действительными; наиболее идеальным способом психотерапии было бы индивидуализированное применение различных методов в зависимости от особенностей данного случая. Фанатическая приверженность к одному какому-либо методу, связанная, как это обычно бывает, с предвзятой идеей о зависимости невроза от одного определенного фактора (например, полового), представляет собой ошибку.

Нам лично кажется, что наиболее целесообразным является тот метод лечения, который рассчитывает на упражнение собственных сил больного в деле устранения неврологического симптома, и что все методы психотерапии, непосредственно или косвенно, должны заключать в себе этот элемент терапевтического воздействия.

Для иллюстрации оказанного остановимся на следующем примере, имеющем кстати интерес и с точки зрения ошибок в диагностике истерических параличей.

В этом году в больницу имени Мечникова была определена из другого лечебного заведения молодая девушка с параличом обеих нижних конечностей; в присланных при больной сведениях значился диагноз „poliomyelitis". Из рассказа больной выяснилось, что она страдает параличом нижних конечностей уже 7 лет, причем последние три года находится по этому поводу в лечебном заведении, где ее лечили электризацией и массажем. Самое же заболевание развилось при явлениях лихорадки, в течение которой и развился паралич нижних конечностей. Все эти данные были потом подтверждены братом больной, а также сведениями из лечебного заведения, где она раньше находилась. Так как у больной имелась заметная атрофия обеих нижних конечностей, правда, разлитого характера, то при первом взгляде диагноз полиомиэлита показался мне вполне соответствующим действительности. Однако, при исследовании обратила на себя внимание полная сохранность всех сухожильных рефлексов на нижних конечностях; произведенное сейчас же электрическое исследование показало, что никаких изменений в электровозбудимости в атрофированных мышцах не имеется, да и сам диффузный характер атрофии говорит до известной степени против дегенеративной природы ее. Для нас стало ясным, что мы имеем дело с атрофией от длительной недеятелmyсти, и что паралич у больной истерического характера. В виду представляемого больной лекционного интереса, она была переведена мною в клинику, где и проводилось ее лечение. В чем же оно состояло? Девочке было категорически заявлено, что у нее никакого паралича не имеется, и что невладение ногами объясняется длительным неупотреблением конечностей. Больной было заявлено, что, быть может, 7 лет тому назад были причины для паралича, но что он совершенно прошел, и сейчас невладение ногами есть результат ее болезненного воображения. Далее, ежедневно больная под непременным руководством врача упражнялась сначала в стоянии, опираясь на спинки 2 стульев, затем на стул, далее в стоянии без- поддержки, в ходьбе, опираясь на параллельные брусья, и, наконец, в ходьбе без опоры. Через 5—6 недель больная могла уже пройти без посторонней помощи небольшие расстояния, а через 2 месяца она уже вполне овладела функцией ходьбы.

Больная за все время своего лечения не получила ни одного приема какого- либо медикамента, к ней не применялась электризация. Одним словом, никакого лечения, кроме упражнений и легкого массажа. Больная продолжает находиться под нашим наблюдением, ни о каких ухудшениях или рецидивах нет и речи.

Этот метод терапии, ограничивающийся простым убеждением и весьма близкий к уденотерапии, мы считали в данном случае наиболее целесообразным. Больная сама собственными усилиями преодолела свой невротический симптом, у нее составилось вполне правильное представление о сущности своего заболевания, и нам кажется, что эти два момента являются лучшей гарантией прочного выздоровления. Конечно, с точки зрения других систем психотерапии примененный нами прием представляет собой ошибку, но это далеко не значит, что он представляет собой ошибку в действительности. Мы не сомневаемся, что последователь «психоанализа» нашел бы у нашей больной какие-либо данные для объяснения ее расстройства факторами сексуального характера. Но мы очень сомневаемся, чтобы длительные разговоры на половые темы с 15-летней девочкой, да еще невропаткой, могли быть полезны для ее психики, не говоря уже о том, что эти факторы полового характера удалось бы наверное найти только тому, кто подходит к «анализу» с предвзятой мыслью о несомненности их существования, а тот, кто подходит без такой предвзятой идеи, тот находит их не везде, а только там, где они действительно имеются. Существование случаев, где в механизме возникновения неврозов и определения формы их симптомов играют существенную роль «половые комплексы», не подлежит сомнениютак же, как не подлежит сомнению глубокая ошибочность взгляда об исключительной зависимости невротических симптомов от половых факторов.

Резюмируя, мы должны сказать, что ни один из методов психотерапии не является ошибочным, неправильна лишь переоценка отдельных методов, в смысле утверждения о применимости одного метода ко всем случаям.

Наилучшим методом по-нашему является метод упражнения и перевоспитания при активном участии самого больного и принятия во внимание всех факторов, имевших значение для развития данного случая.

О так называемой „нервной почве", рефлекторных симптомах и т. п.

Медицина вероятно очень много бы выиграла, если бы из ее лексикона были устранены некоторые слова, не заключающие в себе никакого содержания или лишь весьма неясное содержание. Впрочем, повидимому, такие слова неизбежны, так как они для того и вырабатываются, чтобы скрывать неясность наших представлений о предмете, — по девизу гетевского Мефистофеля:

Коль скоро недочет в понятиях случится,
Их можно словом заменить.

К числу таких слов относится и термин «нервная почва». И мы касаемся его здесь только потому, что существование этого термина является обстоятельством, способствующим диагностическим ошибкам. Неопределенность выражения «на нервной почве» дает возможность ставить мнимые диагнозы путем присоединения этих слов в качестве эпитета к различным симптомам; примером этому могут служить такие диагнозы, как «лихорадка на нервной почве», «кашель на нервной почве», «одышка на нервной почве». Что же разумеется под этими выражениями? Если вообще заболевание, относящееся к области невропатологии, то зачем пользоваться таким общи термином. Ведь едва ли можно было бы признать целесообразным обозначение тифа болезнью па «внутренней почве» или перелома кости болезнью на «хирургической почве»; это возражение вполне уместно также и по отношению к тем случаям, когда термин «на нервной почве» применяется в качестве синонима невроза или функционального расстройства. Ведь в настоящее время, с успехами неврологии, область неврозов все более и более сужается вследствие внесения большей ясности в представления о природе невротических симптомов. Значительное число явлений, считавшихся до того функциональными, все более и более получает объяснение и определение если не о точки зрения грубых структурных изменений, то во всяком случае с точки зрения совершенно конкретных проявлений нарушения физиологического равновесия функций (см. ниже). Поэтому, вместо неопределенного термина «функциональный» или еще более расплывчатого понятия о заболевании «на нервной почве» желательно пользоваться терминами, заключающими в себе более точное и конкретное представление о природе заболевания или невротического симптома. Ибо неясность и неопределенность термина ведет к тому, что к обозначаемой им группе относятся все расстройства, которые представляются неясными по своей природе.

О лихорадке на нервной почве было достаточно сказано выше.

Здесь следует отметить неосторожность, c которой ставится иногда диагноз расстройств сердечной деятельности на нервной почве. Особенно это относится к неясным стенокардическим симптомам. Дам приходилось неоднократно встречаться со случаями, где припадки стенокардии относились к нервной почве только потому, что клиническое исследование и рентгеновский снимок не давали оснований для признания органического заболевания. Если больные жалуются, что характерные для стенокардии явления вызываются у них физическими напряжениями (подъем по лестнице, быстрая ходьба и т. д.), если эти припадки вызываются низкой температурой, переполнением желудка и т. п., то о диагнозом функционального расстройства надо быть очень осторожным, даже в случае отсутствия объективных изменений -со'стороны сердца. Развитие приступа грудной жабы под влиянием волнений нисколько не исключает, конечно, органической природы заболевания: известно, что у лиц, страдающих настоящей грудной жабой, отдельные припадки развиваются нередко под влиянием душевных потрясений. Между тем, как часто приходится встречаться со случаями, где в качестве аргумента за «нервную» природу припадка приводится указание на то, что припадок развился под влиянием аффекта. Нам пришлось видеть случай, где даже при наличии некоторых явлений со стороны сердца и типичной зависимости припадков от физического напряжения «нервная» природа припадка отстаивалась на том основании, что больная к концу припадка плакала, хотя сама больная категорически утверждала, что ее плач являлся результатом тяжелого душевного состояния и чувства страха, которыми 'всегда сопровождаются ее припадки.

Существование так называемых ложноангинозных припадков, как проявления расстройств сосудодвигательной иннервации, не подлежит сомнению, но диагноз их должен ставиться с большой осторожностью, ибо повышенная возбудимость сосудосуживателей наблюдается и при артериосклерозе, особенно в начальных стадиях его. Поэтому даже доказанная зависимость припадка от сосудодвигательных расстройств не исключает органической природы заболевания.

Что касается истерических и психастенических, или так называемых психогенных расстройств сердечной деятельности, то форма их проявления совершенно отлична от ангинозных приступов.

Между тем, как мы могли убедиться при диагнозе «нервной» стенокардии, чаще всего имеется в виду именно психогенное заболевание.

Сказанное о сердце применимо и к желудку, и здесь часто ставятся такие диагнозы, как нервная диспепсия, невроз желудка и т. п., вместо которых лучше было бы пользоваться терминами, заключающими в себе определенное анатомо-физиологическое содержание. Только стремление к выяспению этого содержания гарантирует нередко от ошибки, в которую очень легко впасть, пользуясь общими, неопределенными терминами.

Большую осторожность следует соблюдать при отнесении к «нервной» природе болей в желудке и кишках. От диагноза «невралгия солнечного сплетения» лучше совершенно воздерживаться, ибо существование такой нозологической формы весьма сомнительно. Кроме болезненности, вызываемой давлением, как будто на plexus solaris, а на самом деле распространяющимся на целый ряд органов и тканей, в пользу существования этой формы никаких данных не имеется.

Слишком часто но нашим наблюдениям ставится или по крайней мере допускается диагноз «нервного спазма пищевода». Если под этим разумеется психогенный спазм пищевода, то такие случаи представляют собой совершенно исключительную редкость, по крайней мере в форме, доходящей до длительного более или менее стойкого затруднения для проходимости пищи. Если затруднение в проходимости пищи развивается медленно, постепенно нарастает, если оно не обнаруживает длительных промежутков ремиссий, во время которых восстановляется полная проходимость, то диагноз нервного кардиоспазма ошибочен. Психогенный кардиоспазм развивается обычно под влиянием психических переживаний, длится несколько дней и затем совершенно проходит с тем, чтобы, быть может, через несколько месяцев или лет снова обнаружиться опять под влиянием психической травмы и опять на короткий срок. За многие годы неврологической деятельности нам пришлось наблюдать всего, один такой случай, касавшийся истерической особы. Существует ли в таких случаях спазм или лишь самовнушение невозможности проглатывания пищи или даже просто истерическая рисовка, сказать трудно.

Что касается «спазма» пищевода в зависимости от ангионевротического отека, то он длится обычно очень недолго (от нескольких часов до 1—2 суток), в анамнезе имеются указания на бывавшие ранее отеки в других областях.

Кардиоспазм, наблюдающийся при диффузных расширениях пищевода, представляющих собой самостоятельное заболевание невыясненной природы, не должен быть, конечно, относим к «нервной» форме.

Никогда не следует ставить диагноз нервного спазма пищевода только на основании свободной проходимости при исследовании зондом, так как спазм может обусловливаться органическими заболеваниями, не создающими стойкого препятствия для зонда (oesophagitis, язва eardiae и т. п.). Плоские раки и сдавление пищевода извне в начальных стадиях очень часто не вызывают препятствия при зондировании.

Не всегда правильно основывать диагноз нервного характера заболевания внутренних органов на основании общей резко выраженной невротической конституции. Только исходя из такой неправильной аргументации, можно было дойти, например, до утверждения, что cholelithiasis есть болезнь на «нервной почве» (Глазер, цит. Оппенгейм).

С термином «рефлекторное расстройство» приходится встречаться все реже и реже. Но было время, когда каждый неясный симптом со стороны различных внутренних органов объяснялся как рефлекторный. Рефлекторные боли в сердце, в желудке и т. п. были самые обычные диагнозы. Пo удачному выражению Бумке, от этого учения о рефлекторных неврозах осталась лишь одна «довольно безвредная и маложизнеспособная наследница в форме рефлекторной эпилепсии». Однако ошибочное представление о существовании рефлекторной эпилепсии нельзя считать совершенно безвредным, так как оно является иногда поводом к бесцельным операциям.

Приведенные нами замечания не распространяются, конечно, на те формы так называемых рефлекторных параличей и контрактур, которые были выделены в течение минувшей войны, по отношению к которым Бабинский употребляет термин troubles réflexes, эти формы не имеют, конечно, ничего общего с рефлекторными расстройствами в старом смысле этого термина. Быть может, впрочем и здесь было бы лучше не употреблять термин «рефлекторный», а пользоваться термином, предложенным также Бабинским, — «физионатическое расстройство».

Как уже указывалось выше, мы в настоящее время переживаем период пересмотра учения о неврозах: многое из того, что еще считалось принадлежащим к группе неврозов, относится теперь к органическим заболеваниям (дрожательный паралич, хорея, торсионный спазм и т.п.). Другие из относившихся ранее к неврозам формы заболеваний (например, эпилепсия, мигрень) имеют такую близость с органическими заболеваниями, что их необходимо выделять в особую группу, обозначая, хотя бы термином «невропатии органического типа», как это предлагает Редлих (Neuropathien organischen Gepräges). Учение о железах внутренней секреции, новейшие данные о вегетативной нервной системе, установление понятия об аллергии, наконец, расширение наших сведений о симптоматологии органических поражений головного мозга. — все это дало возможность изъять из области функциональных расстройств значительное число клинических форм и отдельных симптомов и выражать их сущность в более конкретных диагнозах вместо бывших прежде общих и неопределенных формул.

В заключение следует еще остановиться на границах области неврозов. В некоторых случаях ошибка в диагностике невроза состоит в том, что за невротическое расстройство принимаются явления, на самом деле не относящиеся к области неврозов. Этому способствует существующая как в широкой публике, так и среди врачей наклонность к ненадлежащему расширению понятия о невротических расстройствах. Результатом этого является то, что невропатологу приходится иногда переходить в роль житейского советчика и разбираться в явлениях, не имеющих прямого отношения к его специальности и к врачебной профессии. Нередко в неврозе ищут причину различных семейных неурядиц, имеющих в своей основе моменты, ничего общего с неврозом не имеющие. Проявления врожденного и воспитанного эгоизма, проявления недостаточной воспитанности вообще, моральной распущенности и т. п. служат иногда поводом, к тому, чтобы сами больные или их окружающие искали «бегства в болезнь». Прибегать в таких случаях к гипнозу или психоанализу на наш взгляд есть, ошибка. Само собой разумеется, что если врач считает, что он может помочь делу своим авторитетом, то он должен, разъяснив «больному» истинное положение вещей, использовать, насколько это возможно, свой авторитет, ни в коем случае не беря однако на себя решения вопросов существенного житейского значения, как-то: следует ли развестись, жениться и т. п. Дело в том, что иногда лица, оказавшиеся, благодаря стечению житейских обстоятельств, в положении, требующем решительного, но рискованного шага, испытывают естественные колебания ,которые иногда объясняются ими как болезненная «слабость воли» и обращаются к врачу за советом. Оказываясь таким образом в положении житейского советчика, врач должен остерегаться увлечения этой ролью и не давать советов, слишком выходящих из пределов медицинской компетенции. Это в равной мере относится пе только к случаям мнимого невроза, но и реально существующего.

Говоря о случаях, неправильно относимых к группе неврозов, следует упомянуть о состояниях истощения нервной системы под влиянием длительного переутомления в работе, обычно связанного и с нарушением правильного образа жизни. Само собой разумеется, что по существу отнесение таких состояпий к области неврозов, именно к неврастении, представляется вполне правильным, хотя, быть может, такие чисто экзогенные случаи было бы целесообразнее обозначать старым термином defatilago. Ошибки в отношении таких случаев состоят главным образом в нецелесообразных терапевтических предписаниях. Исходя, например, из того соображения, что болезненное состояние развилось под влиянием умственного переутомления, больному советуют усиленные физические упражнения (спорт, усиленные прогулки и т. п.), забывая, что рассматриваемые больные нуждаются прежде всего в общем отдыхе и покое, в таких условиях, при которых траты сил организма доведены до минимума, Лишь после того, как по прошествии 2—3 недель начнется восстановление сил больного, можно постепенно переходить к физическим упражнениям, ни в коем случае не доводя их до заметного утомления.

В последние годы нам приходилось видеть немалое число случаев неврастении, нисколько не улучшившихся под влиянием летнего отдыха из-за того, что больные, вместо целесообразного использования его, злоупотребляли солнечными ваннами, которые способствовали еще большему истощению их. Вообще вред от неумеренного и неуместного применения солнечных ванн наблюдался нами в последние годы настолько часто, что мы считаем необходимым обратить внимание на это явление.

Во многих случаях, относящихся к рассматриваемой нами категории больных, нецелесообразным является иногда и назначение в санаторий. Попадая в среду больных, слыша постоянные разговоры о болезненных симптомах и методах лечения, такие субъекты путем постоянного сосредоточения внимания на своем здоровьи превращаются постепенно из просто утомленных людей в настоящих ипохондриков. Мы очень часто забываем, что здоровый отдых в спокойной деревенской обстановке для многих неврастеников является гораздо более целесообразным, чем санаторий шумного курорта со всеми его лечебными процедурами.

Больным, страдающим такими формами экзогенной неврастении, всегда следует разъяснить сущность и происхождение их болезни и по возможности избегать сложных обозначений болезни, также иногда дающих повод для игры фантазии больного.

Теперь не особенно редко приходится встречать субъектов, которые на вопрос, что их беспокоит, отвечают: «у меня расстройство внутренней секреции», или — «никуда не годится вегетативная нервная система», и т. п., причем ближайшее исследование показывает, что, кроме переутомления непосильной работой, ничего существенного не имеется.

Один вполне компетентный невропатолог сообщил мне недавно, что ему вместе с одним очень авторитетным терапевтом пришлось свидетельствовать одного больного, причем самое тщательное освидетельствование не обнаружило никаких уклонений от нормы; между тем этот больной имел у себя на руках свидетельство, в котором было названо 9 пунктов болезни, среди них: polyarthritis chronica, hyperaciditas, hepatitis chronica, neurosis, пикническая конституция и т. п. Само собой разумеется, что такое обилие диагнозов легко может породить ятрогенное заболевание.

Ошибки в диагностике истерии.

Шарко обозначил когда-то истерию как «великую симулянтку» (la grande simulatrice) в том смысле, что истерия может воспроизводить самые различные симптомы и, стало быть, давать повод к диагностическим ошибкам. Впоследствии, главным образом благодаря трудам Бабинcкого, удалось установить, что эти свойства истерии симулировать другие болезни на самом деле весьма ограничены, что воспроизведение истерией других заболеваний весьма несовершенно, или, как удачно выразился Бриссо, истерия «симулирует плохо».

Действительно, при современном состоянии неврологических знаний принятие органического паралича за истерический и обратно почти невозможно, истерические расстройства чувствительности не могут воспроизвести в точности органических; то же следует сказать о расстройствах органов чувств, смешать истерический мутизм с афазией, принять истерическую афонию за органическую, — все эти ошибки в настоящее время почти не встречаются. Тем не менее нельзя сказать, чтобы мы совершенно освободились от возможности ошибок или по крайней мере временных затруднений диагноза под влиянием неясностей, вносимых в картину болезни истерическими симптомами.

Как указывалось выше, ошибки сводятся при этом к тому, что при комбинации истерии с каким-лпбо органическим заболеванием мы на основании обнаружения отдельного ясно истерического симптома и установления таким образом наличия истерип объясняем ею и всю остальную картину заболевания. Конечно, это может иметь место лишь в тех случаях, когда органические симптомы выражены недостаточно ясно. Следует отметить, что свойственная истерии повышенная внушаемость наблюдается довольно часто. Нам, например, не очень редко приходилось наблюдать монокулярную диплопию при заведомо органических заболеваниях: больной, жалующийся на двоение в глазах при бинокулярном зрении, продолжает заявлять о двоении предметов после исключения из акта зрения одного глаза; такая монокулярная диплопия совершенно правильно считается безусловным признаком истерии, между тем она в качестве внушенного или самовнушенного явления наблюдается иногда у больных с органическим поражением и может в таких случаях повести к ошибочному,заключению об истерическом характере заболевания.

Здесь следует также упомянуть о расстройствах чувствительности. Иногда зависящие от органического заболевания расстройства чувствительности выражены очень нерезво: типерэстезия или гиперэстезия едва намечены, и в некоторых случаях, в особенности при наличии истерической внушаемости, такие же неясные расстройства чувствительности могут обнаружиться и в других областях и таким образом поколебать уверенность в реальности чувствительных изменений, констатированных в области, соответствующей предполагаемому органическому поражению.

Нередко источником ошибки в признании известного органического симптома за истерический служит более или менее заметное субъективное улучшение после психотерапевтического воздействия. Такого рода ошибки или по крайней мере временные колебания в диагнозе органического заболевания наблюдаются нередко. Следует иметь в виду, что, как на это неоднократно указывалось в предыдущем изложении, ремиссии наблюдаются и при самых серьезных заболеваниях. Помимо этих реальных улучшений, нередко наблюдаются мнимые улучшения под влиянием самовнушения больных, особенно истеричных: под влиянием убеждений со стороны врача, под влиянием надежд в связи с начавшимся лечением и т. п. у больных вместе с подъемом настроения улучшается общее самочувствие; если к этому присоединяется истерическая самовнушаемость, то может наблюдаться значительное улучшение субъективных симптомов, а при недостаточной выраженности объективных симптомов органического заболевания вся картина болезни может быть ошибочно принята за истерию.

О том, что на симптомы органического заболевания могут наслаиваться истерические симптомы, известно всякому невропатологу. Устранение таких симптомов психотерапевтическим воздействием, доказывающее их истерическую природу, может повести к ошибочному предположению, что и все остальные, подозрительные по органическому заболеванию ,симптомы имеют истерическую природу.

Для иллюстрации подобного рода случаев приведу следующий пример.

Несколько лет тому назад к нам в клинику амбулаторно была направлена больная из клиники глазных болезней. Единственная жалоба ее состояла в существующей около 3 недель утрате зрения на правый глаз, причем, согласно сообщенным из глазной клиники сведениям, в виду полного отсутствия объективных данных для утраты зрения, последняя должна была быть объяснена как истерическое явление. В течение получаса под влиянием убеждения, соче- танного с косвенным внушением (суггестивное применение фарадического тока с предварительным убеждением больной в действительности этого средства), расстройство больной было совершенно устранено, так что больная, не различавшая до того правым глазом даже крупных предметов, могла читать мелкий шрифт. 8гот быстрый и полный успех психотерапевтического воздействия окончательно убедил нас в истерической природе заболевания, и так как больная никаких других жалоб не заявляла, то мы сочли возможным ограничиться двумя амбулаторными осмотрами и не видели никакого повода для помещения ее на стационарное лечение в целях более тщательного наблюдения и исследования. Однако через полтора года больная снова явилась в клинику с различными жалобами и, между прочим, с жалобой на слабость в ногах; со стороны зрения расстройств не имелось. При подробном исследовании была установлена несомненная наличность рассеянного склероза.

Каковы могли быть соотношения между бывшим у больной расстройством зрения и обнаруженным впоследствии рассеянным склерозом? Конечно, можно было бы прежде всего допустить, что здесь имелось совершенно случайное совпадение, в смысле развития склероза у истеричной особы, страдавшей когда-то истерическим амаурозом. Однако нам кажется более вероятным другое объяснение: весьма возможно, что у больной с самого начала имелась преходящая слепота, зависящая от рассеянною склероза, и что роль истерии состояла лишь в зафиксировании симптома, для которого временно имелась органическая причина. Таким образом, то, что наблюдалось нами и глазной клиникой при первом посещении больной, было действительно истерическое расстройство, но, быть может, истерическое расстройство, наслоившееся на органический симптом. И, быть может, существовавшие уже при первом посещении больной нерезкие признаки не были бы нами просмотрены, если бы мы, не полагаясь на диагностическое значение эффекта психотерапии, подвергли больную более тщательному стационарному наблюдению.

Таким образом, приведенные данные показывают, что, если есть хоть какие- либо основания подозревать органическое заболевание, никогда не следует основывать его отрицание на обнаружении какого-либо истерического симптома или общей истерической конституции больного.

О ненадежности указаний относительно зависимости симптома от психических влияний для решения вопроса о функциональной и в частности истерической природе (симптома уже указывалось выше. Особенно следует остерегаться признания за известным расстройством истерической природы только на основании невозможности установить для него другой причины. Такой прием «диагностики по исключению» во многих случаях оказывается надежным, но нередко он служит источником самых грубых и досадных ошибок.

В заключение необходимо сказать несколько слов о значении так называемых истерических стигмат, как объективного приема для обнаружения истерии. Как известно, большую заслугу Бабинского составляет указание на истинную природу этих стигмат в смысле зависимости их от внушения враном при исследовании. Правильность точки зрения Бабинского не подлежит никакому сомнению. Как на основании виденного нами у него, так и на основании собственных многолетних наблюдений мы приходим к убеждению, что «истерические стигматы» не представляют собой чего-либо специфического и объективно существующего; если следовать точно советам Бабинского и избегать при исследовании всякого внушения, то стигматы не констатируются, с другой стороны у заведомо истеричных субъектов можно получать другие стигматы. Так, например, мы очень часто могли наблюдать и демонстрировать нашим слушателям не гемианэстезию, как она обыкновенно изображается в руководствах, а анэстезию передней или задней поверхности тела; другими словами, мы могли по своему произволу локализировать анэстезию, незаметно внушая ее во время исследования.

Из установленных Бабинским фактов был сделан некоторыми неправильный вывод, что он отрицает значение стигмат для диагноза истерии и что, стало быть, обоснование истерии путем обнаружения стигмат есть ошибка. Такого взгляда Бабинский никогда не высказывал; напротив того, считая, что сущность истерии состоит в повышенной внушаемости и самовнушаемости, он никоим образом не мог отрицать значения для диагностики истерии так называемых стигмат, относимых им к результатам внушения. Он лишь считал, что для доказательства истерической природы расстройства существуют другие более целесообразные приемы, чем обнаружение стигмат, состоящее в сущности во внушении больному явлений, объективно у него не существовавших до врачебного исследования. И так, стигматы, как и всякое другое проявление истерической внушаемости, могут считаться признаком истерии, и в этом смысле ими можно пользоваться для диагноза истерии. Но в большинстве случаев диагноз истерии может быть поставлен и без этого.

Заканчивая наш краткий обзор ошибок в диагностике истерии, мы хотели бы напомнить о весьма поучительных данных, которые могут быть заимствованы из истории развития учения об истерии. Те превращения ,которые претерпевала истерия в отношении форм ее проявления, могут служить лучшей иллюстрацией того, как ошибочный взгляд на сущность известного заболевания может явиться источником обильных ошибок диагностики и терапия. Легко себе представить, какие диагностические ошибки делались еще сравнительно недавно, когда считалось, что существует истерическая лихорадка, что истерия может быть причиной альбуминурии, анурии, гангрены, кровоизлияний во внутренние органы и т. п. Припадки так называемой большой »истерии, наблюдавшиеся в прежнее время с такой частотой, в настоящее время совершенно исчезли. И мы можем сказать с полной уверенностью, что истерия сейчас иод влиянием более целесообразных методов лечения протекает гораздо легче, не принимая тех тяжелых форм, в которых она проявлялась лет 20—30 тому назад.

Ошибки в диагностике неврастении.

Поводом к ошибочному диагнозу неврастении являются чаще всего начальные формы различных соматических (особенно туберкулеза легких) заболеваний и органических болезней центральной нервной системы (начинающийся склероз сосудов головного мозга, самые начальные стадии опухоли мозга, рассеянный склероз и т. н.). В соответствующих главах Предыдущего изложения уже делались но этому поводу указания. Здесь нам остается резюмировать сказанное. При диагнозе неврастении, в современном смысле этого термина, т. е. функционального расстройства нервной системы, обусловленного главным образом экзогенными факторами, необходимо иметь в виду следующее: диагноз этот должен, по возможности, основываться не только на отрицательных данных, т. е. на безусловном исключении других соматических или нервных заболеваний, но и на положительных. Для признания диагноза неврастении необходимо наличие вредных экзогенных факторов (главным образом, в форме переутомления, неправильного образа жизни и т. п.). Там, где эти факторы отсутствуют, с диагнозом неврастении необходимо быть осторожным. Если «неврастенические» симптомы развиваются без более или менее ясных внешних факторов, при обычном для данного субъекта образе жизни и нормальной для него работе, в особенности если этот субъект находится в пресклеротическом возрасте, то лучше диагноз неврастении не ставить. Равным образом, в случае развития «неврастенических» симптомов у лица, страдавшего сифилисом, не следует упускать из виду возможности начала люэтического эндартериита мозговых сосудов или начальной стадии прогрессивного паралича. При всякой неврастении, сопровождающейся упорными головными болями, необходимо повторное исследование глазного дна. Насколько важное значение имеет иногда этот прием для обнаружения ошибочного диагноза неврастении, показывает, например, следующий случай.

Однажды, к нам в клинику был направлен из авторитетного источника больной с диагнозом неврастении. При исследовании этот диагноз показался нам правильным, тем более, что имелось указание и на наличие внешних факторов; однако, произведенное на всякий случай исследование глазного дна обнаружило ясную картину neuritis albuminurica. Возможно, что без исследования глазного дна и, при условиях амбулаторного лечения, без исследования мочи, такой больной долгое время считался бы неврастеником. Ошибки в области диагноза неврастении чаще всего состоят в принятии за неврастению какого-либо другого более серьезного заболевания. Обратные ошибки, в смысле принятия неврастении за органическое заболевание, наблюдаются гораздо реже.

Некоторые тяжелые формы психастении могут подать повод к ошибочному диагнозу шизофрении. Нам приходилось видеть случаи, в которых диагноз не мог быть поставлен с окончательной уверенностью даже после пребывания в специальном лечебном заведении. Впрочем, в одном из виденных нами случаев, где несколько лет тому назад был поставлен диагноз шизофрении, в настоящее время его можно исключить с полной уверенностью; так как однако этот диагноз был поставлен во вполне авторитетном учреждении, то нужно думать, что несколько лет тому назад действительно имелась картина, дававшая основание для диагноза шизофрении, оказавшегося однако ошибочным. Следует признать, что случаи этого рода представляют иногда значительные трудности, и лишь длительное наблюдение может обеспечить от ошибки.

Профессиональные неврозы.

Профессиональные неврозы выражаются чаще всего явлениями судорог, появляющихся при определенных движениях, необходимых для совершения известного акта. Наиболее типичной и наиболее распространенной формой такой судороги является писчий спазм (mogigraphia). Помимо судорог, профессиональный невроз может выражаться болями, появляющимися при определенных движениях («профессиональная невралгия»), слабостью и дрожанием. Иногда все эти формы проявления профессионального невроза различным образом комбинируются.

Ошибки и затруднения в диагнозе профессионального невроза наблюдаются, хотя нельзя сказать, чтобы они были часты. Для анализа ошибок этого рода прежде всего необходимо напомнить об основных данных, которыми следует руководиться при установлении диагноза профессионального невроза. Для признания известного расстройства за проявление профессионального невроза требуется: 1) Симптомы профессионального невроза должны обнаруживаться только при специфических «профессиональных» движениях, нисколько не препятствуя другим, хотя бы и очень сложным движениям, требующим участия тех же самых мышц (например, субъект, страдающий писчей судорогой, может свободно шить, играть на рояле и т. п.). 2) Развитию профессиональной судороги должно предшествовать значительное, хотя бы временное переутомление специфическими движениями (спешная переписка, подготовка к экзамену или к концерту у музыкантов и т. п.). 3) В большинстве случаев имеется налицо невропатическая конституция, наследственность, другие невротические симптомы и т. п. 4) Должны быть исключены все другие причины, могущие обусловить судорогу, невралгические боли, дрожание.

В тех случаях, где все приведенные пункты с несомпенностью доказаны, в диагнозе профессионального невроза можно не колебаться. Но во многих случаях картина болезни представляется не такой ясной. По отношению к первому из приведенных пунктов следует заметить, что в некоторых случаях настоящего профессионального невроза расстройство, ограничивавшееся в начале заболевания строго определенным двигательным актом, в дальнейшем течении болезни начинает распространяться и на другие движения. Поэтому не следует исключать профессиональной судороги или невралгии на том только основании, что они касаются и не профессиональных движений, и в случаях последнего рода можно всегда удостовериться из анамнеза, что в начале болезни симптомы ограничивались лишь строго определенной формой движения. Следует кстати отметить, что такого рода случаи, в которых бывшие сначала ограниченными определенными двигательными актами расстройства начинают проявляться и при других движениях, представляются особенно тяжелыми, и предсказание при них весьма неблагоприятное.

Что касается второго пункта — условий для переутомления, то наличность этого момента имеет важное значение для обоснования диагноза профессионального невроза, но отсутствие его не исключает последнего, так как иногда и при нормальном для данного субъекта количестве работы может развиться профессиональный невроз, если имеются какие-либо вредные .эндогенные или экзогенные факторы. Иногда значительные трудности представляет установление 4-го из приведенных требований для диагноза профессионального невроза — это исключение других заболеваний, так как в некоторых случаях имеется комбинация профессионального невроза с каким-либо другим заболеванием. Последнее развивается, например, вследствие слабости, остающейся после легкого неврита, или вследствие болей после травмы, нарушающих правильность данного движения.

В частности, ошибки в диагностике профессионального пареза сводятся к следующему. Во-первых, за профессиональный невроз могут быть приняты некоторые состояния навязчивого психастенического страха. Эти состояния чаще всего характеризуются тем, что они наблюдаются только в известные ответственные моменты, например, у музыкантов при выступлениях перед публикой; такие больные не испытывают никаких расстройств при совершении тех же самых движений наедине или в спокойной обстановке. Такие расстройства наблюдались и в отношений акта письма („graphophobia") Одна из моих больных не могла писать, когда кто-нибудь смотрит на ее руку: расстройство это было выражено настолько резко, что она должна была всегда доверять кому- нибудь получение денег или посылок на почте, так как не могла подписать даже своей фамилии в присутствии посторонних. Принятие таких фобий за профессиональную судорогу нежелательно в виду того, что они требуют иной терапии.

Очень трудно отличить иногда истерические расстройства движений от профессиональных неврозов. Иногда у истеричных субъектов после перенесенного миозита или травмы надолго остается зафиксированным представление о невозможности совершения известных движений. Отличить такие психогенные судороги, (парезы или дрожание от настоящих профессиональных тем более трудно, что, как указывалось выше, и эти последние могут иногда развиваться в результате указанных вредных моментов.

Оппенгейм упоминает о случаях ошибочного принятия аграфии за писчий спазм.

Весьма близкую к профессиональным невралгиям форму представляет собой так называемый epicondylitis, или epicondylalgia. Анатомическую сущность болезни составляет по всей видимости периостит или тендовагинит наружного и внутреннего мыщелков плечевой кости. Клинически болезнь выражается чувством слабости в мышцах предплечья и резкой болью при более или менее энергичном захватывании и поднимании какого-либо предмета. Единственным объективным симптомом является болезненность при постукивании и давлении на мыщелки, главным образом на наружный. Близость данной формы к профессиональным неврозам состоит в том, что epicondylitis почти всегда обусловливается профессиональным переутомлением мышц предплечья, главным образом в связи с движениями, требующими пронации. Эпикондилиты наблюдались у скрипачей, машинисток, гладильщиц, столяров. Отличие эпикондилита от профессиональных неврозов состоит, во-первых, в наличии при нем ясных патолого-анатомических изменений (периостит), а, во-вторых, в том, что эта форма развивается иногда не под влиянием профессионального переутомления. а в результате травмы (ушиб мыщелка, падение на него).

Как уже было указано выше, бывают случаи профессионального невроза, выражающиеся слабостью, появляющейся при попытках совершить данное профессиональное движение и не сопровождающейся настоящим стойким парезом мускулатуры, который проявлялся бы при других движениях. От этой формы профессионального невроза следует отличать развивающиеся под влиянием профессионального переутомления настоящие стойкие парезы, сопровождающиеся дегенеративной атрофией в мышцах (interossei, thenar), болями и нерезко выраженными расстройствами чувствительности. Эти парезы („Arbeitsparesen" немецких авторов) имеют в своей основе неврит. Такие профессиональные невриты следует отличать от неврозов; хотя нельзя отрицать существования смешанных форм и постепенных переходов, но в ясно выраженных случаях различие представляется возможным. Следует иметь в 'виду, что предсказание при профессиональных невритах в общем значительно благоприятнее, чем при неврозах. При всех профессиональных расстройствах первым требованием терапии является более или менее длительное прекращение работы. Несоблюдение этого правила и применение других методов лечения, хотя бы при самом ограниченном продолжении работы, составляет ошибку. Это в равной мере относится как к случаям чистых профессиональных неврозов, так и к ограничным с ними заболеваниям (эпикондилит, профессиональный неврит).

Двигательные неврозы (судорожные расстройства).

Полученные в последние годы данные привели к значительному ограничению группы двигательных неврозов, так как для многих из относящихся сюда симптомокомплексов была установлена органическая природа. Еще сравнительно недавно, а в некоторых руководствах по традиции и теперь, к функциональным заболеваниям относятся такие формы, как Сиденгамовская хорея, тетания, дрожательный паралич, миоклония, локализированные спазмы. При настоящем состоянии наших знаний такого рода взгляд надо считать ошибочным.

Из тех форм, которые мы и в настоящее время можем с полным правом относит к двигательным невроза, т. е. к судорожным явлениям несомненно психогенного происхождения, следует упомянуть о тике. И именно в виду этой нозологической обособленности тика ошибки в смысле смешения его с другими судорожными явлениями представляются крайне нежелательными. Во избежание этого рода ошибок надо иметь в виду следующее: тик представляет собой сокращение мышц, сочетанно действующих, для осуществления какого-либо более или менее сложного акта; очень часто тик воспроизводит целесообразное действие, осуществляемое насильственно без того, чтобы в этом действии была в данный момент надобность. Уже из этого определения следует ряд характерных черт тика, позволяющих отличать его от так называемого локализированного спазма, с которым тик чаще всего смешивается. В основе локализированного спазма лежит всегда раздражение где-либо на протяжении дуги чувствительно-двигательного аппарата (в области центров или периферических проводов).

Локализированный спазм представляет собой настоящее непроизвольное сокращение мышц, не подлежащее задержке путем усилия воли. При тике больной может на время задержать движение, но такая задержка сопровождается «неприятным чувством». Мне пришлось наблюдать больного с тиком в руке, который мог бриться, отводя руку в сторону при потребности произвести движение; само собой разумеется, что при истинно непроизвольном сокращении, каковым является локализированный спазм, это было бы невозможно. Тик всегда проходит во время сна. Локализированный спазм иногда продолжается и во сне. Поэтому продолжение судорог во время сна говорит против тика. Как уже было указано, тик всегда представляет собой сочетание сокращений группы мышц и никогда не распространяется на мышцы, не подлежащие изолированной иннервации. Изолированное сокращение отдельных мышц, в особенности не приводящее к заметному локомоторному эффекту, говорит за локализированный спазм, или миоклонию. Локализированный спазм сопровождается иногда болями и, во всяком случае, доставляет больному неприятные ощущения, которые совершенно не свойственны тику. При тике всегда имеется налицо невропатическая конституция, при локализированном спазме и миоклонии она не обязательна.

Что касается отличия тика от хореи, которая, как указывалось выше, в настоящее время должна быть выделена из группы функциональных заболеваний, то ошибки в смысле смешения этих двух заболеваний в типичных случаях едва ли возможны. Движения при хорее распространенные, не координированы, в противоположность тику, они не подлежат задержке напряжением воли. Особенно же важными чертами, отличающими эти две формы, являются следующие: тик всегда состоит в одном и том же типичном, стереотипно повторяющемся движении; напротив, при хорее движения разнообразны и атипичны. Кроме того, тик, как указывалось выше, не нарушает правильности волевых движений; напротив, при хорее всегда имеются налицо такие нарушения правильности волевых движений.

Принятие хореи за тик возможно лишь в начальных формах, когда движения еще не приняли распространенного характера, когда они, как это иногда бывает. ограничиваются определенной группой мышц и настолько незначительны по своей интенсивности, что не нарушают правильности волевых движений. То же самое, может наблюдаться в случаях заканчивающейся хореи. Но и в том и другом случаях ошибки можно избегнуть на основании наблюдения за течением болезни и на основании анамнестических данных.

Ошибки или затруднения возможны лишь в следующих случаях: иногда хорея может комбинироваться с тиком, или хорея развивается у субъекта, страдавшего тиком, или, наоборот, тик присоединяется к хорее. Достаточно иметь в виду возможности таких комбинаций ря того, чтобы не впасть в ошибку.

Кроме того, следует иметь в виду одну не очень редко наблюдающуюся форму двигательного невроза, представляющую собой разновидность тика, но обычно неправильно диагностируемую как хорея.

Частота ошибочного принятия этой формы за хорею сказалась и в ее обозначении: французские авторы, впервые обратившие внимание на эту форму, обозначают ее термином «полиморфная хорея» или «изменчивая хорея дегенератов» (chorée variable de dégénérés, chorée polymorphe). Бабонней в своей новейшей монографии о хорее сохраняет эти термины за данной формой, хотя и указывает на их близость к тику. В английских руководствах эта форма описывается под названием «простой тик» (simple tic). Рассматриваемая форма непроизвольных движений наблюдается в детском возрасте, обычно у субъектов с резко выраженной невропатической конституцией. Ни эндокардита, ни ревматизма, сопутствующих обычно Сиденгамовской хорее, здесь не бывает: болезнь имеет длительное течение и обнаруживает резкие колебания в своем течений; непроизвольные движения то усиливаются, то ослабевают, то исчезают совершенно для того, чтобы через несколько месяцев или недель снова появиться в резкой форме. В виду отсутствия, свойственного настоящей хорее, определенного цикла течения болезни и в виду независимости от инфекции, данная форма не может быть отожествляема с хореей Сиденгама. С другой стороны, хореический характер движений (их независимость от воли, их распространенность в отсутствие стереотипности формы движения) отличают данную форму от настоящего тика. Все это позволяет оспаривать принадлежность данной формы как к тику, так и к хорее. Во всяком случае принятие ее за Сиденгамовскую хорею представляет собой ошибку, ибо как в отношении природы заболевания, так и в отношении предсказания и лечения эта форма скорее приближается к тику, имея несомненную связь с невропатической конституцией больного, а не с инфекцией.