Назад к списку

Под привычной маской «ВСД»

Публикуется по изданию: Пилягина, Г. Я. Под привычной маской «ВСД» // Журнал практичного лікаря. — 2005. — № 2. — С. 44–50.

В настоящее время одним из основных приоритетов работы медицины как социального института — с точки зрения Министерства здравоохранения — является перемещение акцентов с оказания специализированной помощи (а соответственно, и формирования узкоспециализированных специалистов) на распространение первичной помощи и приближение её к большинству населения Украины с помощью института семейных врачей. Следовательно, будущий семейный врач обязан быть универсалом. Подобная установка — при понимании очевидной необходимости реформирования медицины — у меня как у «узкого специалиста» в области нарушений психической деятельности человека вызывает только одно опасение. Речь идёт о пределах возможностей человеческого мозга, в частности о физиологических ограничениях в способности к запоминанию информации и осознанному воспроизведению запомненного материала. А на перенасыщение информацией мозг реагирует парадоксальным торможением, что в поведении проявляется необъяснимой усталостью, нежеланием работать, раздражительностью по отношению к близким и больным, различными вегетативными нарушениями и всеми остальным признаками синдрома сгорания — достаточно серьёзного и длительного невротического расстройства. Речь идёт о том, что необходимость или попытка знать и пробовать лечить «всё» (даже на начальном этапе контакта врач–больной) грозит либо ситуацией, либо состоянием, при которых адекватное и эффективное оказание врачом медицинской помощи больному практически невозможно.


И возможно, именно поэтому, памятуя афоризм Козьмы Пруткова: «Нельзя объять необъятное» и осознавая пределы собственной профессиональной компетентности, мне хочется остановиться на проблеме, связанной с необходимостью оказания адекватной специализированной помощи при состояниях, которые достаточно часто встречаются в нашей клинической практике. Речь идёт об одном из наиболее распространённых диагнозов терапевтов и невропатологов — вегето-сосудистая или нейроциркуляторная дистония (ВСД). И цель данного сообщения — ещё раз напомнить коллегам о патогенетических принципах диагностики и лечения наиболее распространённых невротических (непсихотических) психических нарушений, встречающихся в практике врачей-интернистов, так как по данным различных специалистов, ВСД диагностируется у 25–70% всех больных, обращающихся к терапевтам (Михайлов и др., 2003).

Проблема ВСД заключается, прежде всего, в том, что патогенетические механизмы её развития рассматриваются с существенными отличиями в неврологии, терапии с одной стороны и в психиатрии — с другой. Тогда как известно, что именно адекватная дифференциальная диагностика любой патологии — залог успеха её лечения. И представляется, именно несоответствие подходов к пониманию данного расстройства делает его хроническим и плохо курабельным.

Итак, останавливаясь на диагностических и патогенетических принципах рассмотрения ВСД, принятых в неврологии, можно сказать следующее. Специалистами терапевтических специальностей ВСД рассматривается как синдром, а не как самостоятельная нозологическая форма. В качестве патогенетической основы такого синдромологического расстройства принято считать дезинтеграцию лимбико-ретикулярного комплекса, что на языке нейрофизиологии означает нарушения функционирования всех основных регуляторных систем организма без специфической локализации поражения. При этом считается, что ВСД в большинстве случаев представляет собой симптоматически полиморфное состояние, которое носит вторичный характер как один из синдромов различных заболеваний.

Этот тезис вызывает у меня первый, а возможно и основной вопрос: по отношению к чему ВСД вторично? Следовательно, с точки зрения патогенетических принципов терапии и цели излечения болезни, прежде всего, необходимо определить патологию, по отношению к которой ВСД является следствием, и лечить это, основное заболевание.

Ведущие невропатологи (Вейн, 1998; Мачерет, 2001) отмечают, что ВСД может носить как моносистемный, так и полисистемный характер. При моносистемном течении вегетативные расстройства проявляются изолированными или преимущественными нарушениями в кардиоваскулярной системе (собственно ВСД, кардионевроз — синдром Да Косты, нейроциркуляторная дистония), в респираторной системе (гипервентилляционный синдром), в системе желудочно-кишечного тракта (нейрогастральная дистония), в мышечной, вестибулярной, терморегуляционной и потоотделительной системах. При полисистемном течении вегетативные расстройства проявляются смешанными или сочетанными нарушениями функционирования. Чаще всего в клинической практике наблюдаются именно полисистемные проявления ВСД.

Эти положения вызывают второй вопрос (как продолжение первого): какое соматическое заболевание (включая инфекционные, воспалительные, аутоимунные или опухолевые процессы, при которых данная симптоматика носит симптоматический характер) способно вызывать подобную полиморфную клиническую картину в изолированном варианте без участия психопатологических проявлений?

На вопросы об этиологии и клинической сущности ВСД, поставленные мною как психиатром, невропатологи — исследователи данной проблематики сами же дают ответы. А. М. Вейн (1998) пишет, что психофизиологическая вегетативная дистония (дисфункциональная — наиболее распространённая форма) представляет собой системную реакцию высшей нервной деятельности на острый или хронический эмоциональный стресс. При этом вегетативная дисфункция, развивающаяся в результате дисрегуляции надсегментарных вегетативных структур, проявляется в основном эмоциональными и вегетативными расстройствами. Следовательно, можно утверждать, что одновременно с психопатологической реакцией на психотравмирующее воздействие при отсутствии какого-либо конкретного соматического заболевания формируются симптомы ВСД. И только в дальнейшем вегетативные нарушения могут трансформироваться в общее невротическое, аффективное, соматоформное расстройство или определённую психосоматическую патологию. Поэтому такую симптоматику невропатологи объединяют общей категорией — психовегетативный синдром.

Тогда возникает ещё один вопрос: почему же, отдавая себе отчёт в том, что ВСД — это расстройство, в котором главенствующее место занимают именно психические нарушения, коллеги терапевты и невропатологи в большинстве случаев не считают нужным привлекать к лечению данных больных психиатров и психотерапевтов? И, в продолжение к поставленному вопросу: почему, несмотря на то, что в настоящее время терапевты и невропатологи не рассматривают ВСД как изолированную терапевтическую проблему, её шифруют как G90.8 и G99.1 в классе VI — Болезни нервной системы (согласно МКБ-10). На последний вопрос дать объяснение мне сложно. Но одновременно хочу отметить, что именно такой «усечённый» (терапевтически ориентированный с точки зрения лечения) клинический подход способствует хронификации вегетативных нарушений путём формирования патологически замкнутого круга: психоэмоциональный дистресс (без адекватного вмешательства) вызывает вегетативную дисфункцию, а её длительное течение (так как не купируется основная причина вегетативных расстройств) потенцирует закрепление психопатологических проявлений, и т. д. Это происходит вследствие того, что врач не психиатр не видит психопатологических расстройств особенно при «поведенчески» компенсированной тревожной или депрессивной симптоматике.

Ниже продемонстрирован список психопатологических расстройств, которые не только сопровождаются проявлениями ВСД, но, прежде всего, нуждаются в адекватном психофармакологическом и психотерапевтическом вмешательстве (Классификация психических и поведенческих расстройств (10-й пересмотр), 1999).

1. Органические расстройства F0

  • Тревожное расстройство органической природы F06.4
  • Органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство F06.6
  • Органическое расстройство личности F07.0
  • Посткоммоционный синдром F07.2

2. Аффективные расстройства F3

  • Лёгкий депрессивный эпизод с соматическими симптомами F32.01
  • Циклотимия F34.0
  • Дистимия F34.1
  • Рекуррентное кратковременное депрессивное расстройство F38.10

3. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства F4

  • Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога) F41.0
  • Посттравматическое стрессовое расстройство F43.1
  • Расстройства адаптации, смешанная тревожно-депрессивная реакция F43.22
  • Неврастения F48.0
  • Соматизированное расстройство F45.0
  • Недифференцированное соматоформное расстройство F45.1
  • Ипохондрическое расстройство F45.2
  • Соматоформная вегетативная дисфункция сердечно-сосудистой системы F45.30
  • Хроническое соматоформное болевое расстройство F45.4

4. Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами F5

  • Психологические и поведенческие расстройства, связанные с расстройствами или заболеваниями, классифицированными в других разделах F54

5. Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых F6

  • Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности F60.6
  • Зависимое расстройство личности F60.7
  • Психоневротическое расстройство личности F60.8
  • Причиняющие беспокойство изменения личности F61.1
  • Хронические изменения личности после переживания катастрофы F62.0
  • Хронические изменения личности после переживания катастрофы F62.0

При этом необходимо отметить, что симптомы ВСД могут формироваться и в подростковом возрасте на основе различных аффективных и невротических расстройств.

Данный список демонстрирует, что вегетативная симптоматика является одним из ключевых патогенетических аспектов и диагностических критериев достаточно большого количества психических расстройств. Эти расстройства относятся не только к разным регистрам поражения психической деятельности, но имеют существенные отличия в этиологии.

Но если говорить о наиболее часто встречающихся симптомах ВСД, которые проявляются на фоне различных психических расстройств, то к ним относятся:

  1. Физическая слабость.
  2. Повышенная утомляемость.
  3. Раздражительность.
  4. Слезливость.
  5. Головная боль.
  6. Головокружение.
  7. Нарушения сна.
  8. Гипергидроз.
  9. Тремор.
  10. Ощущение похолодания конечностей.
  11. Кардиалгии.
  12. Колебания АД.
  13. Приступообразные тахикардии.
  14. Ощущение «комка» в горле.
  15. Ощущение недостатка воздуха.
  16. Абдоминалгии.
  17. Алгии другой локализации.
  18. Мышечная скованность.
  19. Парестезии.
  20. Диспепсические расстройства.
  21. Дизурические расстройства.

Полисистемное течение ВСД наиболее часто проявляется в виде вегетативных кризов — преимущественно психогенно провоцируемых приступообразных транзиторных состояний с резким усилением имеющихся вегетативных и эмоциональных расстройств в короткий промежуток времени. Именно вегетативные кризы доставляют наибольший субъективный дискомфорт пациентам, постепенно приводя к нарастанию генерализованной тревоги, депрессивной симптоматики, навязчивых страхов сумасшествия, астенических проявлений, социально-трудовой и межличностной дезадаптации.

Оценка врачом-интернистом психических нарушений не должна включать в себя точное определение болезни, однако терапевту необходимо ощутить границу психических нарушений особенно при наличии соматизированной «маски» ВСД и неглубокой степени выраженности психопатологической симптоматики.

В данном сообщении я хочу напомнить некоторые клинические признаки, отражающие наиболее распространённые психические расстройства, которые встречаются в общесоматической практике, манифестируя проявлениями ВСД.

Важно помнить, что пациенты на приёме у терапевта не считают себя психически больными, так как не осознают, что те субъективные дискомфортные ощущения и объективные проявления ВСД уже относятся к психопатологическим симптомам. Но об этом, к сожалению, не всегда знают и сами врачи, так как больными, прежде всего, предъявляются соматические жалобы. Кроме того, пациенты с ВСД не всегда могут адекватно описать своё состояние. Одни больные преувеличивают свои ощущения, другие игнорируют их, неадекватно относятся к проявлениям болезни и не обращают внимания на такие детали и факты, которые весьма важны для диагностики. Они часто не отмечают у себя того, что психиатрами квалифицируется как психопатологические симптомы. И если считать, что всякое заболевание имеет свой бессимптомный период, то у психически больных этот период своеобразного «безмолвия» болезни, когда её признаки не замечаются ни больными, ни их близкими, нередко значительно длиннее. Вот почему психически больные в большинстве случаев вначале попадают к врачам интернистам, а объектами психиатрического обследования становятся зачастую с опозданием. Поэтому тщательный анализ жалоб больного нередко сам по себе даёт врачу основание для возможности заподозрить наличие психических нарушений и определить дальнейший путь обследования.

К наиболее распространённым психическим расстройствам, сочетающимся с симптомами ВСД, относятся лёгкие депрессивные расстройства, тревожно-фобическое расстройство с паническими атаками, соматоформные расстройства, включая ипохондрические состояния, и неврастения.

Депрессивные состояния, как правило, полиморфны, их структура проявляется в снижении настроения, падении психической активности и соматических симптомах. При депрессии все переживания сопровождаются аффектом тоски. Больной всё видит в мрачном свете, будущее не сулит ему никаких радостей. В голову приходят только плохие мысли. Трудно думать, размышлять, двигаться, разговаривать. Голос у больных тихий, едва слышный, движения медленны, совершаются как бы с трудом. Характерна мимика больного: лицо застывшее, скорбное. Классическая депрессия определяется триадой признаков (Bleuler, 1916): пониженное настроение (гипотимия, дистимия), замедленное мышление и двигательная заторможенность. Однако далеко не всегда, особенно при лёгкой и умеренной степени выраженности депрессии данная триада полностью проявляется клинически. Обычно наиболее выражена именно гипотимия. Кроме этого при депрессивных расстройствах характерны утрата способности радоваться, воли и инициативы, потеря интересов и снижение трудоспособности. К вегетативным проявлениям депрессии относятся внутреннее напряжение, утомляемость, отсутствие аппетита, плохой сон, головная боль, сердцебиение, чувство тяжести в груди; к когнитивным — пессимизм, ипохондричность, навязчивые мысли, ощущение ухудшения памяти, чувство малоценности, идеи самоуничижения, суицидальные мысли, симптомы деперсонализации и дереализации.

Тревожная депрессия характеризуется сочетанием в картине депрессивного состояния эмоций страха, тревоги и тоски. Тревога привносит в клиническую картину ожидание опасности, реальной или мнимой, постоянное ощущение неопределённой угрозы, несчастий в ближайшем будущем, чувство внутренней скованности, напряжённости. В более лёгких случаях тревожные наслоения проявляется чувством внутреннего напряжения, ожиданием чего-то неприятного, волнением, усилением неуверенности, сомнениями, а в тяжёлых случаях — ажитацией, стремлением к нецеленаправленному двигательному беспокойству, паническим ощущением надвигающейся катастрофы, мучительным чувством сжатия в груди, ощущением удушья, витальными переживаниями. Кроме того, циркадное распределение тревоги иное, чем при тоскливой депрессии — она усиливается к вечеру.

Депрессивное расстройство с апатическими проявлениями отличается переживаниями безразличия, скуки, отсутствием инициативы, желаний, стремления действовать, что сопровождается тягостным ощущением бесчувствия, эмоциональной опустошённости. Как правило, такие больные на протяжении дня предпочитают проводить время в постели, они заторможены, безынициативны, ведут «вегетативный» образ жизни.

Депрессивные пациенты, попадая на приём к терапевту, жалуются не на депрессию, а на мнимое соматическое заболевание. Они ищут объяснения своего состояния и жалуются на общую слабость, утомляемость, нарушение сна, аппетита, безразличие, нежелание работать, что и трактуется в большинстве случаев как проявления ВСД, когда в действительности речь идёт о циклотимии или соматизированной депрессии. Единственно эффективным методом лечения таких больных будет назначение антидепрессантов с возможной комбинацией ноотропов или сосудистых корректоров, но не при изолированном использовании последних. В качестве ВСД часто диагностируют гипостеническую астению — продромальный период депрессии.

Необходимо отметить, что вегетативные нарушения в качестве облигатного признака встречаются при соматогенных (органических и симптоматических) депрессиях, которые также часто встречаются в общетерапевтической практике. Органические депрессии наблюдаются при церебральном атеросклерозе, после черепномозговой травмы. Их основной особенностью является существенное влияние астенической симптоматики. Симптоматические депрессии наблюдаются в клинике соматических заболеваний. Они возникают в начале заболевания, в остром периоде и нередко в стадии выздоровления. В их патогенезе существенную роль играют не только соматогенная астенизация, но и личностная реакция на болезнь (опасения не выздороветь), изменения привычного образа жизни. Особенно часты депрессивные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, а также при хронических респираторных болезнях, при болезнях печени и эндокринных заболеваниях. Часто в картине депрессивных расстройств выражены тревожно-фобические включения, например, кардиофобия или танатофобия. Отмечается повышенная готовность к ипохондрическим образованьям.

При скрытых (латентных, ларвированных, маскированных) на первый план — на фоне субдепрессивной симптоматики — выступают именно соматические и вегетативные симптомы, а психопатологические проявления (гипотимия) остаются на заднем плане. Депрессия протекает под маской соматического расстройства — практически во всех случаях с диагнозом ВСД. Несмотря на то, что при таком расстройстве соматические симптомы (чаще всего алгические и различные органные дисфункции) представляют истинное проявление болезненного процесса, а не просто сопутствуют ему, аффективные нарушения при скрытых депрессиях — первичны, а соматические симптомы развиваются как следствие и проявление депрессии. По клинической картине различают следующие синдромы скрытой депрессии: алгически-сенестопатический (абдоминальный, кардиалгический, цефалгический, паналгический), агрипнический, гипоталамический (вегетовисцеральный, вазомоторно-аллергический, псевдоастматический), обсессивно-фобический и наркоманический (Десятников, 1978).

Среди тревожно-фобических расстройств, маскирующихся проявлениями ВСД, наиболее значимым является паническое расстройство — эпизодическая пароксизмальная тревога. Это неожиданно возникающий и быстро, в течение нескольких минут, нарастающий симптомокомплекс вегетативных расстройств (вегетативный криз с сердцебиением, стеснением в груди, ощущением удушья, нехватки воздуха, потливостью, головокружением, обморочным состоянием), который сочетается с ощущением надвигающейся смерти, страхом потери сознания или сумасшествия. Длительность атаки чаще всего не превышает 20–30 минут, однако больным переносится субъективно крайне тяжело и часто расценивается как проявление тяжёлого «сердечного» заболевания, в связи с чем сопровождается нарастающей кардиофобией, фобофобией и другими формами фобических проявлений. Именно соматические (вегетативные) проявления тревоги квалифицируются больным как тяжёлое жизнеопасное соматическое заболевание, вследствие чего, с жалобами на сомато-вегетативные проявления больной обращается за помощью к врачам-интернистам. А терапевт или невропатолог, расценивая данное состояние как ВСД и не назначая анксиолитические и транквилизирующие препараты в адекватных дозировках, способствует утяжелению и хронификации этого субъективно крайне неприятного расстройства. Именно поэтому такой вид тревожно-фобических расстройств практически всегда хронифицируется и завершается формированием агорафобии или ипохондрической фобии.

Пациенты с ипохондрическим расстройством (развитием) личности или ипохондрической симптоматикой при других нозологиях чаще всего становятся серьёзной проблемой для врачей. Основным проявлением ипохондрического расстройства является упорная убеждённость больного в наличии одного или нескольких тяжёлых прогрессирующих соматических заболеваний и с не менее упорным отказом верить уверениям врачей об его отсутствии даже при наличии верифицированных данных клинических исследований. Больные постоянно предъявляют многочисленные соматические жалобы, (что и квалифицируется на начальном этапе как проявления ВСД) и проявляют чрезмерную озабоченность своим соматическим состоянием. Однако постоянные домогательства в выяснении диагноза при отсутствии соматической основы позволяют достаточно быстро заподозрить именно ипохондрический синдром. Такие пациенты, как и больные с другими видами соматизированных расстройств, «кочуют» от специалиста к специалисту, от исследования к исследованию, от одного курса лечения к другому. К сожалению, данные пациенты представляют большую сложность для курации и в психиатрической практике, тем более бессмысленно лечение таких пациентов терапевтическими или неврологическими методами.

Ипохондрическое расстройство по современной классификации относится к группе соматоформных расстройств, которые являются основным поставщиком диагноза ВСД. Патогенетические механизмы формирования соматоформных расстройств связаны с конверсией, трансформацией актуального невротического конфликта в функциональные соматические симптомы без органической основы для них. Соматоформные расстройства, безусловно, являются примером психосоматической патологии. Главным признаком соматоформных расстройств является повторяющееся возникновение вегетативных нарушений, полиморфность и длительность которых даже в случае наличия каких-либо соматических заболеваний не объясняют природу тяжести субъективных переживаний, озабоченности больного своим состоянием и снижением трудоспособности. Даже при наличии очевидной взаимосвязи возникновения и сохранения клинической симптоматики с психотравмирующими факторами больной обычно противится попыткам обсуждения возможности психологической причинности клинических проявлений вне зависимости от наличия отчётливых психогенно обусловленных тревожных и депрессивных симптомов. Истерический (конверсионный) компонент формирования этих расстройств связан с возможностью более быстрого и «надёжного» привлечения внимания со стороны окружающих. С позиции патопсихологии таким образом больной перекладывает ответственность за свою жизнь, неудовлетворённость и беспомощность в самореализации на болезнь, а затем и на врачей, которые «никак» не могут ему помочь и не понимают его состояния. Одновременно недооценка интернистами психопатологической основы данной патологии — под «маской ВСД» — с регулярными и неэффективными курсами стандартной терапии убеждает больного в тяжести его состояния с возможным приходом к полной социально-трудовой дезадаптации и инвалидизации. Ипохондрическое расстройство является самым ярким и наиболее плохо курабельным вариантом соматоформных расстройств.

Соматизированное расстройство (синдром множественных жалоб), основные признаки которого — наличие множественных, повторно возникающих и часто видоизменяющихся соматических симптомов, которые обычно имеют место и становятся причиной постоянного обращения к врачам-интернистам на протяжении многих лет. Симптомы могут относиться к любой органной системе, но наиболее часто встречаются желудочно-кишечные симптомы (боль, отрыжка, регургитация, тошнота, рвота), а также аномальные кожные парестетические (сенестопатические) ощущения (зуд, жжение, покалывание, онемение, болезненность). Течение соматизированного расстройства — хроническое и флюктуирующее. Расстройство значительно чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Часто начинается в молодом возрасте. При этом нередко обнаруживается зависимость или злоупотребление лекарственными препаратами (обычно транквилизаторами, снотворными или анальгетиками) как следствие частых повторных курсов медикаментозного лечения.

Ещё один часто встречающийся вариант соматоформных расстройств и яркий пример ВСД — это соматоформная вегетативная дисфункция. Наиболее частые и яркие примеры соматоформной вегетативной дисфункции — это «кардионевроз», синдром Да Коста и нейроциркуляторная астения; психогенные формы кашля и одышки (икоты); «невроз желудка», психогенная аэрофагия, синдром раздражённого кишечника, психогенный метеоризм, синдром газовой диареи и «нервный понос», а также психогенная дизурия. Симптоматика расстройства имеет хронический характер и причиняет существенное субъективное беспокойство больному. Однако в отличие от ощущений при соматизированном расстройстве они обладают меньшей степенью выраженности и постоянством локализации. При соматоформной вегетативной дисфункции также не подтверждаются данные о существенном морфо-функциональном нарушении данного органа или системы. Симптомы при соматоформной вегетативной дисфункции обычно бывают двух типов. Первый тип симптомов, который и есть основой диагностики, характеризуется жалобами, отражающими объективные признаки вегетативного возбуждения: сердцебиение, потение, покраснение, гиперсаливация и тремор. Второй тип характеризуется идиосинкратическими, субъективными и неспецифическими симптомами, такими как ощущения мимолётных болей, жжения, тяжести, напряжения, ощущением давления или растяжения. Эти жалобы относятся больным к определённому органу или системе, которые регулируются вегетативной иннервацией. У таких пациентов при адекватном тщательном опросе выявляются психотравмирующие факторы, имеющие временную и причинно-следственную связь с вегетативной дисфункцией.

При хроническом соматоформном болевом расстройстве ведущей жалобой является постоянная, тяжёлая и психически угнетающая боль, которая не может быть полностью объяснена физиологическим процессом или соматическим расстройством. Боль появляется в сочетании и вследствие эмоционального конфликта или психосоциальных проблем, которые могут быть расценены в качестве главной причины. К хроническому соматоформному болевому расстройству не относится болевой синдром при соматических заболеваниях. Данный вариант соматоформных расстройств также не имеет подтверждённой органической природы, хотя вызывает тяжёлые субъективные переживания.

И ещё одно из наиболее распространённых невротических расстройств, прячущихся под диагнозом ВСД — это неврастения. Основными её симптомами являются жалобы на повышенную утомляемость после умственной работы, результатом которой является существенное снижение профессиональной продуктивности и эффективности в повседневных делах, физическая слабость и истощаемость после минимальных усилий, сопровождающаяся чувством боли в мускулах и невозможностью расслабиться. Умственная утомляемость обычно описывается как неприятное вмешательство отвлекающих ассоциаций или воспоминаний, невозможность сосредоточиться и непродуктивное мышление. Неврастеническая симптоматика сопровождается в обязательном порядке такими вегетативными проявлениями, как головокружение, тензионные головные боли и чувство общей неустойчивости, озабоченность по поводу умственного и физического неблагополучия, раздражительность, ангедония, незначительная подавленность и тревога. Часто нарушаются начальные и промежуточные фазы сна, однако выраженной может быть и гиперсомния. К неврастении относится синдром хронической усталости.

Главная идея данной статьи заключается в том, чтобы врачи общей практики задумались о том, что ВСД — это синдром, отражающий, прежде всего, наличие психической патологии, и не пытались самостоятельно лечить психические нарушения, даже такие «простые», на первый взгляд, как неврастения. Опыт клинической практики свидетельствует, что методологические подходы как в диагностике, так и, прежде всего, в организации, характере лечения в психиатрии и соматической медицине качественно отличаются. Поэтому основная задача врача-интерниста — вовремя заподозрить наличие психического расстройства под маской ВСД, оказать первую помощь и отправить пациента к психиатру или продолжить совместное лечение.

Врачи общей практики далеко не всегда серьёзно относятся к психопатологическим проявлениям ВСД. Невротическая симптоматика не только резко и реально снижает трудоспособность и качество жизни человека. При этом наиболее частая тактика лечения таких больных — назначение различных психостимулирующих средств, тогда как ведущий патогенетический механизм практически всех невротических расстройств — истощение тормозных систем головного мозга. Дополнительная психостимуляция мозга только усиливает истощение психической деятельности. Поэтому, особенно на первом этапе лечения, таким пациентам необходимо назначение исключительно седативных средств (обычно курс транквилизаторов для достижения терапевтического эффекта не превышает 30 дней) с возможным сочетанием сосудистых препаратов, улучшающих микроциркуляцию, и витаминных комплексов (обычно витаминных препаратов группы B и C с включением микроэлементов).

Данное сообщение мне бы хотелось завершить следующим выводом: профессионализм врача можно оценить тем, насколько он осознаёт пределы собственной компетентности. Гинеколог не станет заниматься пломбированием зубов, а травматолог — лечить острый инфаркт миокарда. Очень важно, чтобы будущий семейный врач, в обязанности которого может волей-неволей войти «вся медицина», даже на этапе первичной диагностики и оказания первичной медицинской помощи не пытался «вылечить всё и всех», стремясь заработать себе на жизнь в условиях грядущей страховой медицины или в тех реальных условиях работы, в которых, к сожалению, сейчас работаем все мы. Серьёзность данного опасения для меня имеет реальное подтверждение. Несколько лет назад, в период первой попытки распространить институт семейных врачей, по роду службы (консультируя в Киевской больнице скорой помощи) я, к сожалению, неоднократно встречалась с необходимостью в условиях реанимационного отделения больницы бороться с последствиями лечения семейными врачами различных психических заболеваний, спасая жизни «пролеченных» больных. Хочется напомнить, что во все времена, выбирая этот нёлегкий труд, врач начинает свою деятельность с того, что словами клятвы Гиппократа обещает «не навредить» больному.